- 相关推荐
社区医保低保工作总结
总结是事后对某一时期、某一项目或某些工作进行回顾和分析，从而做出带有规律性的结论，它可以明确下一步的工作方向，少走弯路，少犯错误，提高工作效益，不如静下心来好好写写总结吧。总结怎么写才不会流于形式呢？下面是小编帮大家整理的社区医保低保工作总结，仅供参考，大家一起来看看吧。
社区医保低保工作总结1
一、基本情况
(一)积极探索居家、社区医养融合新模式
全市基层医疗机构在辖区内组建全科医生团队，对60岁以上老年人健康状况进行调查摸底，建立健康档案，对孤寡老人实行免挂号费、降低检查治疗费等优惠。各社区卫生服务中心全面实施家庭医生制度，与60岁以上老年人等重点人群签约。2008年以来，组织多轮企业退休人员免费体检，周期免费体检率达83.29%。
一是建立家庭医生制度和健康管理团队服务。我市在基层医疗卫生机构全面启动实施家庭医生制度，重点为60岁以上老人、慢性病患者提供家庭签约服务。目前，政府举办的39家社区卫生服务中心全部实施家庭医生制度，与60岁以上老年人等重点人群签约率达76.7%。全市62家乡镇卫生院全部开展健康管理团队服务，组建健康管理团队342个，覆盖912个村卫生室，开展团队服务8304场次。
二是开展居家老人医疗紧急救助活动。20xx年，通过“政府主导、社会参与、企业经营、市场运作、公益服务”的建设运营模式，建成市养老服务平台，以“安全、健康和便捷生活”为服务主旨，为居家养老的老年人提供紧急救助、生活照料、精神慰藉等全方位服务。目前，平台“12349”养老服务热线已覆盖整个市区，24小时为老年人提供服务。
三是开展医疗定点服务。由社区居家养老服务中心(日间照料中心)与辖区内社区卫生服务机构联系，签订服务协议，充分发挥社区养老服务平台功能。
四是开展健康知识咨询服务活动。全市以“健康扬州社区行”活动为载体，定期组织讲师团成员以及有关医学专家深入社区、乡村，针对不同人群开展健康知识讲座。今年仅市专业照料协会就组织社区健康咨询服务活动4场，培训养老护理员近200名。
(二)着力提升专业养老机构医养融合水平
全市共有养老机构99家，其中农村五保供养服务机构(农村敬老院)72家，社会福利中心、老年公寓等公办养老机构8家，老年公寓等社会办养老机构19家。全市共有养老床位数29820张，床位占全市老年人口总数的3.08%。社会办养老机构19所，床位2284张。全市有护理型床位1843张，占床位总数的6.2%。
一是公办养老机构医养支撑辐射能力强。扬州市社会福利中心成立颐和养老康复中心，通过与东方医院合作，在全国首创“金拐杖”养老服务标准体系，通过“亲情助理模式、至全服务模式、ABC管理模式、GOT运行模式”四大专属模式，实现示范引导、专业推广、辐射社区的作用。二是社会办养老机构医养分类保障。曜阳国际老年公寓通过与苏北医院合作建立康复医院，完善急诊急救绿色通道机制，为老人开展保健医疗、康复护理、紧急救护、体格检查、健康管理等多项综合性医疗服务。中小型社会办养老机构重点收治自理和仅需基础护理服务的对象。三是农村敬老院基础医疗覆盖广。我市72家农村敬老院，均拥有基础性医疗功能的医务室。敬老院与当地卫生服务机构建立双向转治机制，确保政府兜底保障对象的基本医疗。保险机制作为医疗的重要补充。2013年，通过市慈善总会的资助，对城区685名城市“三无”、农村五保对象投保“爱老无忧”意外保险。四是养老护理员队伍建设不断深化。我局与养老护理员培训基地扬大医学院联合开展初级护理员免费培训，截止目前，已培训养老护理员592名。全市养老护理员822名，其中持证上岗养老护理员620名(初级592名，中级20名，高级8名)，持证上岗率达75%以上，养老护理员专业化水平不断增强。
(三)加快医养融合医养融合政策创制
2013年，市政府制定出台了《关于加快发展健康和养老服务产业的实施意见》，实施意见明确大力鼓励养老医养融合发展和社会力量发展养老服务，为助推我市养老机构转型升级发展提供了指导性意见。同年8月，我局与市财政局联合出台《扬州市城区养老机构新增床位经费补助办法》和《扬州市城区养老机构运营经费补助办法》。办法对市区按标准建设、依规定运营的新增社会养老机构床位市财政给予每张床位3000元的建设补贴，对市区已开业的社会力量兴办的养老机构和公建民营的养老机构，依据实际入住老年人数按全护理、半护理、自理、分别给予每人每月100元、70元、50元补贴。两项具体的惠民举措对大力扶持社会力量兴办和鼓励发展医养型养老机构提供了强有力的制度保障和经费保障，同时，也为各县(市、区)出台养老机构补助办法提供了参考依据。针对老年人保健市卫生局制定出台了《关于加快城市(农村)社区卫生服务体系建设的意见》，《扬州市城市(农村)社区卫生服务中心(站)设置标准》、《扬州市城市社区卫生服务机构设置规划》等多个政策性文件，进一步明确新形势下全市社区卫生发展的总体目标和工作重点，对推进城乡基层卫生服务网络体系建设、完善社区卫生服务工作机制和提升社区卫生服务质量等作出明确的部署。
二、存在问题
总体上看，我市养老服务医养融合建设还处在初级阶段，与人口老龄化形势下的养老社会化、多样化、个性化的医疗康复要求不相适应，与老年人日益增长的物质和文化的需求不相适应，与我市全面建设小康社会对养老服务业的要求不相适应，在保障能力、政策法规、管理手段、服务水平、思想认识等方面还有待进一步加强。
(一)医养融合制约因素较多
我市在推进医养融合方面虽然取得了积极的进展，但是在服务能力、医保结算、政策引导等方面，还存在诸多制约因素。一是缺乏医保支持政策。由于养老不属于诊疗项目，因医保报销金额和住院时间的限制，造成需要长期康复治疗的老年人不得不连续出院转院，既造成过度医疗，也对老年人生理、心理健康发展不利。二是医疗护理能力欠缺。我市社区养老服务设施通常只能提供日间照料服务，大部分养老机构虽然有医务室和护理人员，但是医疗和护理水平不高。而诊疗水平高的医疗机构，本身医疗资源十分紧张，使得优质医疗资源无法满足居家、社区、机构养老需求。三是养老护理队伍建设亟待加强。根据民政部专业化养老服务机构中4-5张床位就需要1名护理人员来推算，全市约2.9万张床位，至少需要5800名护理人员，而我市99所养老机构中，养老床位与护理人员的比例仅为25:1，50岁以上的养老护理员占护理员总数的70%以上，数量和质量远远不能满足老年人的服务需求。同时，养老机构护理人员劳动强度大，薪酬待遇过低，社会认可度不高和工作环境差等原因，也造成就业吸引力有限。
(二)养老机构供需矛盾突出
我市现有养老机构的存量与庞大的、日益增长的养老服务医养需求不相匹配，社会养老服务的压力较大。一是机构养老供养对象结构性失衡。养老机构照顾失能老人工作量大，强度高，同时也缺乏必要的医疗条件，因此养老机构愿意选择可自理老人，不愿意接受高龄、失能、半失能老人，造成社会上最需要入住养老机构的失能、半失能老人被排斥在机构养老之外。通过《全国城乡失能老年人状况研究》结果和我市调研的实际来看，养老机构在收住对象定位上，近一半的机构只愿意接收自理老人或以接收自理老人为主，其中城区将近三分之二的养老机构，不愿意收住失能、半失能老人。特别是社会办养老机构，对入住老人身体因素作为重要的入住条件。二是专业老年护理院的缺失。根据全国第六次人口普查的`统计，江苏省失能老年人占老年人总数的2.39%，我市老年人98.63万人，以此推算，我市约有失能老人2.3万人，而我市养老机构护理型床位仅为1843张，可见我市失能老年人医养型养老需要巨大。老年护理院作为以护理服务和维持生命的基本医疗服务为主的医疗机构，具备对长期需要生活护理和医疗护理、康复、临终关怀的服务对象提供治疗性护理服务的能力，对缓解综合性医疗压力、构建养老机构和医疗机构的互通平台和解决老年患者出院后康复发挥着非常重要的作用。我省兄弟市老年护理院苏州市20所、南京市12所、无锡市6所，常州、徐州市各1所。其中，南京、苏州、无锡的老年护理院同时具备养老机构性质。我市尚无一家专业老年护理院。三是养老机构供给结构不合理。一为医养融合护理型床位缺失较多，全市护理型床位仅占养老床位总数的6.2%，与省政府要求“到2017年，护理型床位占养老床位总数的比例达到30%以上”存在较大差距。二为部分地区高档豪华的养老机构，由于床位收费相对较高，入住率较低，而适合广大普通老年人，特别是寄养中低收人失能、半失能老年人的养老机构却排队难进，一床难求。四是城乡机构养老发展不平衡。在全市2.9万张机构养老床位中，大部分为农村敬老院床位，城市养老机构的床位占比远低于农村，与城市庞大的需求形成较大的反差。
(三)社会办养老机构医养发展艰难
社会办养老机构不仅在社会养老服务体系中扮演着“填补空缺”的角色，也是社会养老服务体系中的重要组成部分。总体上看，我市社会办养老机构床位数仅占养老机构床位总数的8%，与省政府要求“到2017年，社会投资兴办的养老机构床位占养老床位总数的比例达到50%以上。”存在较大差距，其中护理型床位所占比例更低。一是新建社会办养老机构发展受到土地等政策的制约，租赁等形式的养老机构又难以符合规划、消防、审批的要求。二是对公办、社会办养老机构的扶持政策不平衡性。仅以对养老机构的省级资助为例，2008年―20xx年，省对按“江苏省示范性养老机构标准新建、床位150张以上的”公办养老机构，每张床位补助标准为3万元，而对社会办养老机构仅补助0.3万元。我市对社会办养老机构的床位建设为每张3000元，与省内兄弟市相比仍处于较低水平(南京、南通5000元，镇江、泰州4000元，徐州3000元)。三是优惠扶持政策可操作性不强，难于落实。如对于养老服务项目的土地供应政策，文件普遍作了以下规定：养老机构建设应当采取划拨方式供地的，一律划拨供地。由于上述政策过于笼统、原则，社会办养老机构获优惠供地很难实现。
三、下一步打算及建议
人口老龄化是社会经济发展和人口转变的必然结果，当前扬州市已步入人口老龄化快速发展的关键时期，应对人口老龄化带来的养老问题，要做好重点医养融合发展的工作不仅时间十分紧迫，而且压力十分巨大。为此，我市应加快形成以政策扶持为导向、以财政投入为推手、政府与社会力量互联互动互补、覆盖城乡的社会医养服务新格局。
(一)创新手段、统筹规划，夯实居家社区医养融合基础
一是提升居家医养能力。大力推广智慧社区建设，推广“虚拟养老院”模式，通过可穿戴设备、视频诊断等手段，借助互联网技术、云技术和物联网技术，以信息化、智能化服务为支撑，为老年人提供及时周到的远程健康服务。在便民服务进万家的基础上加快推进家庭医生制度，实现生活护理、康复护理进家庭，定期巡诊与应需施诊相结合的诊疗、护理服务，为居家养老提供医疗保障。二是强化社区医养融合功能。结合城乡发展规划，统筹布局建设城乡社区居家养老服务中心(老年人日间照料中心)、农村养老互助幸福院等社区养老服务设施，并在其中配备健康小屋、康复室等，筑牢社区医养融合基础;条件不具备的老居民区，按照就近原则与社区卫生服务中心(站)建立契约合作机制;鼓励新开发住宅配套建设医养融合服务设施，为社区老人提供完备的医养融合服务。三是大力开展医养融合志愿服务活动。成立服务老人的“时间银行”，倡导“服务今天，享受明天”的理念，采取“时间储蓄”的方式，发动志愿者为老年人提供医养融合服务。
(二)结对合作、政策支持，加快养老服务医养融合
今年，我局将与市卫生局联合出台《关于推进医疗与养老服务融合发展的意见》，其中明确以医疗机构、基层医疗机构与养老机构建立长效合作关系为依托，建立医疗机构与养老机构合作模式，重点鼓励建设或转型老年护理院发展。2020年，全市养老机构全面完成“567工程”即：护理型床位占养老床位总数达到50%以上;医养型养老机构占总数的60%;收住全护理、半护理老年人占总人数70%以上的养老机构应具有基础医疗服务功能。一是建议医保支持政策引入养老服务业，通过将需要中长期专业护理、康复、诊疗的养老对象纳入医保范畴，推进医养融合良性循坏发展。二是提升机构养老医疗融合服务能力。通过医疗机构在养老机构内设置分支机构、养老机构在内部设置医疗机构、基层医疗机构上门服务等完善医养服务结构。三是加强医疗资源机构养老配置能力。充分利用现有医疗卫生资源，鼓励医院将闲置资源改造成康复医疗机构或增加老年病科床位，支持社会资本举办专科护理院，鼓励部分非建制乡镇卫生院积极开展养老服务。四是建立居家、社区、机构养老与医疗机构联动机制。对基层医疗机构、养老机构、居家养老服务中心转送的老年病人，在挂号、就诊、检查及办理住院手续等方面提供一站式服务。五是提升养老护理员职业化和专业化水平。可以通过设置岗位津贴和以奖代补的手段，逐步引导养老护理员队伍向专业化和年轻化转型。继续加大养老护理员的培训力度，明确对取得国家养老护理员技师、高级工、中级工、初级工职业资格证书后，在养老机构护理岗位连续从业2年以上的人员，分别给予每人3000元、2000元、1000元、500元一次性补贴。
(三)加大投入、积极融资，夯实医养服务基础
一是积极与财政部门做好对接，贯彻执行省政府《关于加快发展养老服务业完善养老服务体系的实施意见》(苏政发〔20xx〕39号)中对自建产权用房养老机构每张护理型床位给予1万元的一次性建设补助和租赁用房举办且租期5年的养老机构，每张护理型床位给予不低于5000元的一次性改造补助政策。二是积极引导各县(市、区)民政部门与养老机构建立专职养老护理员绩效考核机制，绩效考核资金可由县、乡两级财政按比例分担。三是建议研究制定针对新建或转型床位150张床位以上且具有示范引领作用的医养型老年护理院给予一次性20万元以奖代补政策。四是建议设立支持医养发展的投资引导基金，采取投入资本金、直接补助、财政贴息、小额贷款、项目补贴、风险补偿金、参股产业基金等方式，引导社会资本加速进入医养服务领域。
(四)搭建平台、延伸保险，推进社会办养老机构医养发展
一是积极推动《扬州市社会养老机构设立办法》的出台，联合财政、卫生、国土、工商、金融、安监及消防等职能部门，鼓励养老机构与医疗服务机构融合发展，根据权限分级职责，搭建平台协调解决诸如：土地使用、“一照多址”、人员待遇等扶持政策落地的问题，切实降低准入门槛，触发医养融合发展的“鲶鱼效应”。二是鼓励医养型社会办养老机构和老年护理院建设，针对机构身份定位问题，可在发展初期按“半福利半企业”定性，仿照企业运作模式融资入股、收益分红、扩张规模等，对其经费尚有少量缺口的，银行给予小额贷款，待其进入成长发展期开始归还贷款。三是拓展“爱老无忧”保险计划延伸医养型社会办养老机构，通过个人自筹和政府补贴相结合的方式，为入住失能、半失能寄养老人办理护理保险或意外保险，分释社会办养老机构风险。四是发挥社会福利协会服务管理作用，制定我市行业管理规范性文件，明确社会办医养型养老机构的性质地位，各方权利、义务关系，开办养老机构筹资方式与待遇，纠纷处理机构与理赔等要求。
(五)明确责任、创新模式，积极延伸五保供养机构医养服务
在有条件的地区试点开展农村社会福利服务，率先将敬老院转型为集养老、医疗、康复为一体的农村社会福利中心。积极将农村养老机构工作纳入了乡镇公共体系建设范畴，纳入新农村建设内容，列入乡镇考核目标。利用或创造条件开设社会化养老功能，提高床位使用率，扩大养老覆盖面，科学制定发展农村养老工作整体规划，将农村敬老院建设和管理作为农村机构养老系统工程的重要方面，变敬老院单纯的“收养”少数“五保”老人的兜底保障福利扩面向广大农村老年人服务。积极引导鼓励社会力量参与、支持五保供养事业发展，出台土地、税收等各项优惠政策，通过公办民营、民办公助、政府补贴和购买服务等形式，引导社会力量兴建敬老院。
关于医养结合工作调研报告【2】 “医养结合”是指医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。其中，“医”包括医疗康复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀等;“养”包括生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务。利用“医养一体化”的发展模式，集医疗、康复、养生、养老为一体，把老年人健康医疗服务放在首要位置，将机构养老、社区养老、家庭养老和医院的功能相结合，把生活照料和康复关怀融为一体的新型养老服务模式。
一、基本情况
截止20xx年底，市城区(苏仙区、北湖区)户籍人口约85.46万人，其中60周岁以上老龄人口约12.12万人，占总人口14.19%，高出国际标准4.19%。市城区开设老年病病区的医院4家，有老年病床位236张。两区已逐步建立社区居家养老服务中心站、社区老年人日间照料中心、农村敬老院、农村幸福院及民办养老机构等养老服务机构，共有养老床位3070张。
(一)领导重视，科学规划医养结合工作
20xx年1月23日，瞿海市长主持召开市政府第38次常务会议，专题研究市中心城区综合性养老服务示范机构建设问题。7月17日，市政府领导专题调研部署我市“医养结合”养老服务模式工作，决定安排专项经费，启动我市养老服务设施专项规划编制工作。市政府出台了《关于加快推进养老服务业发展的实施意见》(郴政发[20xx]4号)。2017年6月23日，市委常委、市政府常务副市长李评召开专题会议，研究市本级公办示范性医养结合项目建设，决定市第一人民医院康复医院二期项目以“郴州市康养中心”名义申报立项，为市本级公益性医养结合示范性项目，规划建设养老床位500张，其服务对象以政府兜底保障的群众为主，并根据社会需求，兼顾社会养老。目前该项目正在有序推进。
(二)落实政策，扶持民办养老机构
积极落实国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》中明确规定的各项优惠政策，市财政给予民办养老机构的床位补贴和运营补贴达到3000元/张和50元/人·月。
(三)多措并举，积极推动居家养老服务
自2011年以来，市政府连续五年把居家养老工作列入为民办实事的民生工程。一是制定出台了《郴州市居家养老服务基本规范》。对居家养老服务工作从平台建设、服务开展、政府购买资金管理、服务内容等方面进行规范，并建立有效的奖励考核机制。二是加强居家养老服务队伍建设。坚持专业服务队伍建设与志愿者服务队伍建设相结合。一方面把开展居家养老服务与实施下岗再就业工程有机结合，通过招聘、培训、持证等方法组建了以4050人员为主的居家养老专业服务队伍;另一方面积极发展居家养老服务志愿者组织和队伍组建由社区党员、热心人士、邻里邻居、低龄健康老年人组成的志愿为老服务队伍。三是整合资源，提升社区养老服务能力。在居家养老服务站点的建设上，整合社区(村)卫生服务站、文化站(农家书屋)、体育设施等资源，为老年人提供文化、健身、医疗服务。
(四)当前我市医养结合工作存在的问题
一是有关工作机制尚未建立。医养结合的养老工作，郴州还处于初始状态。20xx年11月18日，市政府组织有关部门召开了医养结合项目协调会，形成了《关于市级“医养结合”养老服务项目建设有关问题的会议纪要》，但发改、民政、卫生计生、人社、财政、国土、税收等医养结合工作有关部门还未制定操作规范，也未建立工作机制，制约了医养结合工作的发展。
二是养老机构无医疗功能。目前我市的养老机构与医疗机构没有内在联系，福利养老机构、社区养老机构未内设医疗机构，未配备专职医护人员，医疗养老与生活护理割裂。居家健康养老机制不健全，市中心城区社区居家老人未与辖区医疗卫生机构签订医疗服务(急诊服务、护理服务、健康查体、健康咨询等)协议，存在医疗养老体系不健全、质量不高、管理松散等问题。
三是医疗机构无养老功能。没有专业的医养结合型服务机构，市城区市第一人民医院、市中医医院、市精神病医院、市第三人民医院、市第四人民医院等医院仅设立了老年病科，不具备养老服务功能;市精神病医院目前基本局限于为老年痴呆症、老年精神病极少患者提供医养结合服务。
二、医养结合的养老模式
根据郴州的情况，值得推行的医养结合模式。
(一)以社区卫生服务中心为服务平台的居家养老
由政府主导，并配套财政资金支持，依托社区卫生服务中心的基本公共卫生服务工作和信息网络平台为辖区老年人提供居家养老服务。一是为辖区老年人建立健康档案，为老年人提供健康管理服务。二是为辖区高龄、重病、失能、部分失能以及计划生育特殊家庭等行动不便或确有困难的老年人，提供定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理等基本服务。三是开展老年人家庭医生制签约服务，为签约老年人提供便民服务，包括家庭医生处就诊免收一般诊疗费、大型医疗设备检查预约优先等，政府发文明确由签约医生转介到上级医疗机构就诊的可提高医保报销比例。签约服务费用由医保、财政补贴、个人自付三方分摊。四是依托社区信息平台建立云医院。以家庭医生为基础，以云技术为手段，建立云医院，实现各级各类医疗机构的会诊、转诊、远程医疗及业务协同的互联共享。利用家庭医生工作室平台，整合资源，在居家养老互助中心、养老机构搭建云医院居民终端平台或云医院体验店，为老年人看云医院提供看病场所、设备和就医指导。五是社区卫生服务中心开设老年护理病房。收治高龄、患有慢性疾病，在医疗中心明确诊断并基本控制病情的恢复期老年患者，提供疾病恢复期的医疗和护理服务，并与区域医疗中心、养老服务机构建立转接制度。
(二)养老机构内设医疗机构
由单位或个人筹集社会资本举办康复、护理院等养老机构，机构内设医疗机构，开设正常疗养区、失能和半失能区、失智区等分区管理。300张床位(含)以上的养老机构单独设置综合门诊部，条件具备的可申请设立医院;300张床位以下的养老机构单独设置医务室或诊所。举办人在民政部门登记成立民办非企性质的护理院，卫生部门负责审批并发放卫生医疗执业许可证，医保部门在机构护理工作符合规定后与机构签订协议，患者所产生的医疗费用符合医保支付条件的由医疗保险支付，其余的费用由患者自行支付。同时还采取财政补贴等激励机制保障养老机构运转。
(三)医院内设养老机构
一是依托原有的医院医疗资源，特别是一些特色专科医院，建立老年医疗养护中心，为失能、失智、临终关怀老人提供专业的医疗养护。以“医保包干”助推“医养结合”，采取按日包干、分类结算的结算管理模式。二是利用医院闲置床位，开设医养结合康复中心。部分医院由于区域重新划分，服务区域人员变少，病床空闲率较高，为合理利用医院资源，开设康复中心，并引进民办养老机构，医院医疗团队负责老人的医疗需求，社会养老机构负责康复中心老人的养老生活护理，实行医保住院、托护养老两个运行体系，收治以既有医疗需求又有养老需求的老人为主，以住院病人收住入院，好转后按需求转入养老模式，医养互换时切换信息。三是在二级以上综合医院，利用医疗资源，拓展业务，在康复的基础上，开设养老中心。
三、有关工作建议
(一)建立医养结合的运行机制，促进养老机构的发展。
1、要进一步完善机制。一是要建立部门协作机制。理顺养老和医疗机构条块管理机制，解决好目前养老由民政管，医疗由卫生计生部门管，医保由人社管的局面，打通医养结合“瓶颈”。二是要完善医养结合机构的管理机制。包括准入、运行及监管机制。三是出台医养结合服务优惠政策措施。研究制定医养机构的医保政策、税收管理和土地供应等保障政策措施。进一步完善《郴州市政府购买养老服务实施方案》，对医疗机构养老床位进行专项经费补助。
2、科学制定规划。建议政府根据目前市城区的人口特点及发展趋势，结合实际，制定医养结合的布局规划。将卫生计生部门管理的医疗卫生设施与民政部门管理的养老服务设施同步规划，或者就近建设，有效整合医疗与养老资源。
3、加强人才队伍建设。做好职称评定、专业技术培训和继续医学教育等方面的制度衔接，对养老机构和医疗卫生机构中的医务人员同等对待。完善薪酬、职称评定等激励机制，鼓励医护人员到医养结合机构执业。加强专业技能培训，大力推进养老护理员等职业技能鉴定工作。支持高等院校和中等职业学校增设相关专业课程，加快培养老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等方面专业人才。
(二)加强社区卫生服务中心建设，为居家养老做好医疗服务。
居家养老仍是主要的养老方式，要依托社区卫生服务中心各类服务和信息网络平台，将社区卫生服务中心打造成医养结合的工作平台，为居家养老做好服务。
1、要进一步加大市中心城区社区卫生服务中心建设力度。按照国家“一个街道办事处设置1家，1O万人以上可设置2家社区卫生服务中心”的要求，市城区需设置15家，北湖区8家，苏仙区7家。目前北湖区郴江街道、骆仙街道和苏仙区观山洞街道社区卫生服务中心已完成标准化建设，还未投入使用;北湖区涌泉街道、苏仙区王仙岭街道社区卫生服务中心正在进行标准化建设;苏仙区苏仙岭街道陈家湾社区卫生服务中心今年购买改造进行标准化建设;北湖区下湄桥街道、增福街道、北湖街道等3个街道;苏仙区卜里坪街道、南塔街道等2个街道未进行社区卫生服务中心建设。建议政府及有关部门要进一步加大社区卫生服务中心的建设力度，对未进行项目建设的督促限期完成。
2、充分发挥社区卫生服务中心的作用。利用社区卫生服务中心的资源，建立医生服务团队，规范医生服务团队的运行，鼓励在职医生和其他医生参加签约服务。有条件的可开设老年护理病房。开展养老服务和社区服务信息惠民工作，利用老年人基本信息档案、电子健康档案、电子病历等，推动社区养老服务信息平台与区域人口健康信息平台对接，为开展医养结合服务提供信息和技术支撑。
3、规范为居家养老对象进行医疗服务的行为。划分服务对象的等级，明确服务套餐的内容及收费额度，明晰双方的权利义务，规定社保或财政的政策扶助付费标准。
社区医保低保工作总结2
一、社会保障体系建设成效明显
（一）社会保险稳步推进
我区坚持以养老、失业、医疗、工伤、生养保险为主要内容，不断改革和完善社会保障制度。养老保险日趋完善，医疗保险稳步实施，失业保险逐步规范，工伤保险顺利运行，生养保险全面启动，基本形成了参保对象多领域、资金来源多元化、保障方式多层次、治理服务社会化为主要特征的社会保险体系，为促进企业改革、维护社会稳定、保障职工权益发挥了重要作用。截止20xx年6月，参加基本养老保险的企业达到650户7.5万人，离退休3.9万人全部纳进了社会化治理。医疗保险参保单位674户10.6万人。失业保险参保职工达到7.8万人。工伤保险参保企业812户6.9万人。生养保险参保单位337家3.6万人。
（二）城乡低保体系初步建立
我区城镇居民最低生活保障工作已经规范化、制度化，“应保尽保”的工作目标全面实现。20xx年共保障低保对象9.9万户次，保障人数17.7万人次，年发放低保金2xx8万元；今年7月城市低保标准进步到210元/月。从20xx年元月起，我区建立起农村最低生活保障制度，已纳进农村低保2465户4349人，年发放低保金210万元，年人均领取低保金400多元，较好地保障了农村困难群众的基本生活。
（三）社会救助全面实施
我区高度重视困难群体的帮扶工作，将社会救助体系建设纳进了xx经济社会发展规划，建立了灾难应急救助、农村大病救助等10项救助制度。20xx年以来，共安排救灾资金634万元，招标采购救灾粮980吨，救济灾民39200人次；帮助灾民恢复住房1900户，重建住房6450间。20xx年建立了农村大病医疗救助制度，市、区两级共安排医疗救助资金74万元，救助标准均上调至1000元；今年我区大病救助27户，发放救助资金3.5万余元。
（四）新型农村合作医疗全面覆盖
我区新型农村合作医疗于今年3月开始启动，全区拥有农业人口的15个镇、街全部参加了新型农村合作医疗，覆盖率100%，参合农民人数29.5万人，其中，五保户、低保户、优抚对象合计7898人，参合率达84.52％。从总体运行情况看，初步取得了“政府得民心、农民得实惠、医院得发展”的“三赢”效果。
（五）社会优抚、社会福利日趋完善
我区以创建全国双拥模范城为目标，广泛深进地开展了双拥共建工作，社会优抚政策得到了落实。近三年来，我区累计发放在乡复员军人生活补助费、“三属”对象抚恤金、伤残军人抚恤金、带病退伍军人生活补助费700多万元。为城镇和农村义务兵家属发放优待金96万元，优待率达100%。修建完成拥有240张床位的xx区社会福利院，修建完成军队干休所1个，建立民政福利企业66家。
二、完善社会保障体系任重道远
（一）社会保险覆盖面较小，民营企业和农民工参保率低
一方面由于部分民营企业主对参加社会保险的重要性和必要性熟悉不足，或者因经营效益不好，把为职工投保视为企业负担，对保险费能欠就欠、能拖就拖；另一方面由于民营企业员工活动性大，社会保险转移、接续政策不完善，农民工参保积极性不高，造成目前社会保险发展不平衡。一是养老保险以城镇职工为主，农民工参加养老保险仅占总数的10%左右。二是失业保险由于自己不积极、企业不重视，农民工参加失业保险仅占总数的8%左右。三是煤矿等高危行业对工伤保险重视程度高，而纺织等低危行业意识较差。四是五大社会保险基本没有覆盖城市居民和农民。
（二）医疗保险统筹层次低，群众意见较大
我区城镇职工基本医疗保险从xx年4月起在全市率先启动，但至今未纳进市级医保统筹，存在着多方面缺陷。一是职工到区外就医不方便，既不能直接刷医保卡，也不能直接享受区医疗补助；
二是职工享受医疗待遇差，普通门诊不能按比例报销，住院用度报销比例大大低于市级统筹水平；
三是破产、改制企业的退休、失业职工，以及城镇其他无业居民没有纳进其中。四是筹资水平低，政府投进少，国有企业退休老职工占参保的比例大，发病机率高，医保基金抗风险能力弱。
（三）社会保险和救助资金不足，保障不保险
社会保障体系庞大，涉及的范围广、人口多，需要的资金总量大，我区虽竭力加强资金筹集，但还是不同程度存在着资金缺口题目。
一是养老保险基金扩面困难，一些企业特别是私营企业持观看、等待的态度，参保积极性不高。20xx年开始出现基金积累负增长，预计今年基金积累赤字将达261万元。
二是部分企事业单位欠费严重，导致基金征收率仅为76%。20xx年应缴基本养老保金5.91亿元，实际只征收到4.48亿元，拖欠达1.43亿元。
三是农村特困救助标准较低，每人每年1000元，低于其他区的水平。
四是救灾预算每年区财政仅有30万，不能有效救助频发的自然灾难。
（四）社会保障机制不完善，影响保障水平
社会保障政策机制的健全和完善，对于推进社会保障具有十分重要的作用。在实际工作中，推进社会保障工作碰到的很多矛盾和题目，都与法制不健全、监察手段不足有关。
一是立法滞后，目前国家和xx市都没有一部关于社会保障的法律法规。由于社会保障没有上升为法律意志并由国家强制执行，社会保障部分没有强制执行的权力，企业事业单位欠交、延交、拒交保险费的现象屡屡发生。
二是部份劳动者正当权益得不到保障。少数私营企业主和个体工商户，不愿为其雇佣的劳动者签订劳动合同并为其投保，劳动者只要提出维权要求即有遭到解雇的可能。
三是外出农民工社保账户转移困难。有的农民外出沿海地区务工，进厂后企业为其缴纳了养老保险和工伤保险，但农民工返乡后，由于内地没有配套的体系，其社会保障帐户不能顺利转移和延续。
（五）服务体系不健全，影响工作效率
随着社会保障体系覆盖范围的不断延伸和扩展，便民、利民治理服务要求的不断进步，目前社会保障相关机构的现状与发展形势不相适应。
一是职员编制不足，如养老保险业务量大，只能长期聘用10名临时工开展工作。
二是经费短缺，无法保障印发各种宣传资料、开展各种咨询活动和日常耗材的开支；
三是信息化平台建设滞后，如新型农村合作医疗信息化平台尚未建立，审核、汇总补偿数据全靠手工处理。
（六）农产品生产无保险，农业抵御风险能力差
农业是受自然风险和市场风险双重约束的弱势产业。由于农产品生产没有保险，即便是发展较好的种植、养殖农户，一旦遭受重大自然灾难和流行疫病侵害后，就会蒙受巨大的'经济损失。目前贸易保险公司由于没有政府兜底，所以不愿涉及农业保险领域；即便愿意涉足农业保险又出现他们愿保的项目农民不愿投保，农民想投保的项目他们又不愿保的现象。农民始终无法摆脱后顾之忧，严重影响农民经济收进的进步。
三、加快推进统筹城乡社会保障体系建设的建议
（一）强化政府主导作用，加快社会保障体系建设步伐
按照政府主导、统筹城乡，各方联动、分步推进的工作思路，着力构建多层次、全方位，覆盖城乡居民的社会保障体系，是现阶段贯彻落实科学发展观和构建社会主义社会的基础性工程，也是统筹城乡发展的重要内容。必须以科学发展观为指导，按照构建社会主义社会的要求，理清工作思路，转变工作方式，增添工作措施，全力推进构建覆盖城乡的社会保障体系建设步伐。
（二）贯彻城乡统筹原则，逐步实现城乡社会保障一体化
健全城乡社会保障体系，实现全民覆盖，是统筹城乡发展的内在要求。要认真研究和切实解决城乡居民基本养老保险、最低生活保障、基本医疗制度、特困群体救助、农产品生产保险等人民群众极为关心的题目，逐步实现城乡社会保障体系的全覆盖和一体化。
1、逐步建立覆盖城乡的基本养老保险制度
一是继续完善城镇职工基本养老保险制度。要加大工作力度，不断扩大基本养老保险覆盖范围。首先是将城镇各类企业职工、个体工商户和灵活就业职员纳进基本养老保险。其次是将机关事业单位的非在编职员全部纳进基本养老保险；再其次是探索建立农民工养老保险制度，将进城农民工纳进基本养老保险。
二是逐步建立农村基本养老保险制度。由各级财政各拨付一部分资金，加上被保险个人上交的保险费组成养老保险基金，按照城镇职工养老保险金的运作模式解决农村居民养老保险题目。同时要积极探索土地流转换社保和征地补偿换社保的新途径。
三是积极推进城镇居民基本养老保险制度。现行城镇养老保险体系没有覆盖以前未加进基本养老保险的破产、改制集体企业职工，失业职员、无就业能力的城镇居民以及农民变市民人群。因此要在政府主导的条件下不断创新完善，逐步把这部分人群纳进养老保险。
2、逐步建立覆盖城乡的最低生活保障制度
一是完善城镇居民低保制度。进一步完善低保xx评议、动态治理和督查制度，积极推行公然、透明、公平、公正的低保听证会制度，既要严格执行相关政策法规，又要真正做到该享受的一个也不能遗漏，不该享受的一分也不能给，保障城市困难群体的基本生活。
二是拓展农村低保覆盖面。我区从20xx年元月起初步建立起了农村最低生活保障制度，固然目前已纳进农村低保2465户4349人，但从数目上看还没有完全达到“应保尽保”的目标，因此要进一步拓宽低保覆盖面，让更多需要帮助的贫困人口享受最低生活保障。
三是逐步实现城乡接轨。20xx年我区农村低保年人均领取救助金为400多元，而且“门槛”较高，与城市低保每月210元，全年2520元差距太大。目前《xxx市城乡居民最低生活保障办法》正在征求意见之中，我区应借助新办法的实施逐步进步农村最低生活保障标准，终极实现与城市最低生活保障接轨。
3、逐步建立和完善覆盖城乡的基本医疗保障制度
一是将城镇职工医疗保险纳进市级统筹。要积极主动争取早日将我区城镇职工医疗保险纳进全市统筹，增强保险基金抗风险能力，进步参保职工报销比例，解决参保干部群众异地看病和经费报销的困难。
二是尽早启动城镇居民合作医疗制度建设。xx市人民政府关于开展城乡居民合作医疗保险试点的指导意见xx决定今年在江北、九龙坡等区启动试点，20xx年扩大试点范围，20xx年试点区县达到80%以上，20xx年在全市建立城乡居民合作医疗保险。我区要抓紧与市政府及相关部分衔接，争取20xx年进进第二批试点，尽早把目前城镇职工基本医疗制度和新型农村合作医疗制度都没有覆盖的城市居民纳进体制。区有关部分应做好摸底调查研究、实施方案制定和其他工作预备。
三是积极完善新型农村合作医疗制度。群众普遍反映目前我区新农村合作医疗住院费报销比例太低。因此要结合我区实际，在确保基金安全运行的条件下，对我区补偿方案作局部调整，进步农民的住院实际补偿比例；按照“大病统筹，兼顾门诊”的原则，逐步扩大慢性病补偿种类，进步慢性病门诊治疗报销标准。单病种定额补偿具有效率高、能促进医疗质量进步、基金透明及便于基金治理等优点，要结合我区实际，逐步实施精神病等单病种收费限价治理和定额补偿制度。
4、不断完善覆盖城乡的特困群体社会救助制度
社会救助制度是社会保障制度的必要补充和配套措施，以帮助解决因各种不可抗拒因素造成的特困群体的实际困难。要坚持以人为本的工作原则，围绕孤寡、残疾、大病、重灾致贫者和城市生活无着流浪乞讨职员等救助对象，建立以灾难救助、社会救助、社会互助为核心的救助制度，构建城乡一体化、组织网络化、治理社会化、保障法制化，与全区经济社会发展水平相适应的新型城乡社会救助体系。
要整合社会救助资源，增强救助协力，形成以生活救助为基础，以医疗、教育、住房等专项救助相配套，其他救助和社会帮扶为补充的工作格式。特别要注重对因灾难造成住房搬迁家庭、大病致贫家庭及特困家庭子女进学三大特困群体的救助，切实解决他们的实际困难。
5、积极探索农产品生产保险的新途径
各级财政应设立专项资金，对农产品生产保险业务给予适当补贴。通过政府政策扶持和市场竞争鼓励贸易保险机构在有条件的农村地区首先开展以针对自然灾难为重点的农业生产政策性保险业务，逐步形成农业灾难风险转移分摊机制。
在自愿性和强制性相结合的原则下，对主要农产品生产逐步推行基本险，对其他农产品以自愿为条件推行非基本险，对符合农业产业导向的种植业、养殖业予以专项保险费补贴，解决农民的后顾之忧。
（三）拓宽资金张罗渠道，建立稳定的社保资金来源
一是调整财政支出结构。“十五”期间区财政用于社会保障的支出占总支出的18%，而“十一五”期间计划用于社会保障的支出只占总支出的13%，两相比较下降了5个百分点。区财政要根据财力增长情况和实际承载能力，统筹考虑经济社会发展各方面的需求，公道调整社会保障支出占财政总支出的比例，并应有相应的增长。
二是扩大社会保险覆盖面。社会保险的基本原理是大数法则，统筹互济，假如没有覆盖全社会的“面”，没有包容所有劳动者的“群”，就无法达到这个基本要求。只有扩大覆盖面，才能增加基金收进总量，才能降低抚养比，才能互助互济，平衡不同企业的负担。要根据经济成份多元化和就业形式多样化的实际情况，确定扩面方向和重点，及时把外商投资企业、新兴行业、多种经济成份企业、民营科技企业纳进覆盖范围，逐步实现社会保险的全覆盖。
三是依法加强基金征缴。建立相应的制约机制，加大社会保险费清欠催收力度。对拖欠养老保险费的企业分清原因，属恶意欠费的企业要加大处罚力度。建立企业缴费目标责任制度，企业与政府签定缴费目标责任书，年终完不成缴费的，追究企业经济责任。协调税务、工商、卫生、工会等部分，加强与社会保障部分的配合，共同建立社会保险征缴联动机制。呼吁国家立法机关予以关注，尽快通过国家立法逐步实现“变费为税”，确保社会保障基金具有稳定的来源。
四是探索建立农村社会保障资金的稳定机制。扩大土地出让金用于农村社会保障的比重，探索集中部分国有资产的经营收益和转让收益用于建立农村社会保障体系。探索建立农村土地承包经营权和住宅的质押、流转换保障、换救助的机制，解决农村孤寡老人、残疾人、孤儿等弱势群体的社会保障题目。
（四）发展社会公益事业，努力为特殊群体排忧解难
一是大力推进社会福利事业发展。以老年人福利服务为重点，构建以公办养老机构为示范，以城乡基层福利服务网络为依托，社会气力广泛参与，多层次的社会福利服务体系。
二是探索建立特殊群体社会保障制度。引导社会资本参与城乡社会福利事业，着力统筹城乡安居生活，加快经济适用房和廉租住房建设，逐步解决进城农民工、城市“双困”家庭和农民变市民的住房题目，加快农转非安置房和农民新村建设，建设城乡新型社区。
三是大力发展慈善事业。在政府财力有限的情况下，可以通过大力发展慈善事业召募资金，用于各项社会救助事业。但必须建立严格的资金召募、治理、使用和监视制度，确保慈善资金取之于民用之于民。
（五）完善监视机制，确保社会保障工作有序运行
一是监管社保基金工作。建立健全内部监控制度、信息表露制度和要情报告制度，完善社会保障监视委员会的工作机制，加强监视队伍建设，开展基金安全教育活动，加大监视检查力度，发挥行政监视、专门监视和社会监视的协同作用，形成人人关心基金安全、重视基金安全、维护基金安全的社会氛围。
二是监视治理工作。要不断进步低保工作职员自身素质与法律意识，强化责任机制，全面推行工作责任制和评议考核制，严格规范低保治理制度，促进低保工作依法、公正、公然、廉洁地进行。加大普查力度，确保低保金的公平、公正发放，排查“假低保”户，杜尽宁吃低保、不要低薪现象发生。民政部分在加大低保检查力度与进步自身监视效率的同时，还要积极主动地接受社会各界的监视，增强低保工作的透明度和公然性，促进低保工作健康有序进行。
三是监视企事业为职工“买保险”。要加大宣传，广泛动员公民参加社会保障和社会救助体系建设。要“沉到底层”，密切关注企事业单位为职工“进保”情况，切实保证职工的社会保障落到实处。
（六）整合社保工作机构，进步社会保障治理服务水平
目前社会保障种类繁多、机构重叠，加上我区医疗保险未纳进市级统筹，增加了运行本钱，降低了行政效能。整合工作机构，是我区进步社会保障治理服务水平的重要途径。
一是成立区城乡社会保障局。将劳动和社会保障局的五大保险业务治理单位回口合并，成立独立法人的城乡社会保障局，同时将卫生局的新型农村合作医疗、城镇居民合作医疗和民政局的城市低保、农村低保农村五保供养等社会保障职能划回该局，改变目前多头治理、体制不顺的现状，实现城乡社会保障回口治理。
社区医保低保工作总结3
随着覆盖面和筹资规模的扩大，医保在事实上已成为医疗服务市场上的主要购买方，其对医疗供需双方的影响日益增加。但是，在医院、医保和患者三方博弈的新格局之下，各方却都对自身境况颇多不满。
“在‘以收定支’原则下，确保医保基金安全压力很大。”医保经办官员如是说。
“除了要面对防不胜防的医患纠纷，过度行政化的管理体制也让医生大为恼火。药占比超了，扣钱；器占比高了，扣钱；保险额度超了，扣钱；老干部的保费高了，扣钱……‘医师法’给我的权利跑到哪去了？”一位医生在微博上的抱怨，引来数十位同行的共鸣。
“每一个医生都提到医保额度超标，叫病人改自费配药或明年再来。前两天去看病，医生只愿配一周的药量，价格只能在80元以内，最后，我把自己改成自费病人，配了三周药。”一位上海患者诉苦。
一面是医保筹资比例已近天花板，另一面是民众不断释放的医疗需求。日益尖锐的矛盾之下，如何保障医保基金使用的效率和公平，成为政策制定部门考虑的首要问题。
同时，支付方式改革还被赋予了规范医疗行为的重任。如此，本属技术层面的支付方式选择，笼罩上了强烈的行政色彩，并上升至公共政策的层面。
然而，在医疗体制改革滞后的现实下，只是支付方式改革的单兵突进，医保资金不但无法填满医疗“无底洞”，反而可能催生出“一边释放需求，一边有限制供给”的新矛盾，如此一来，“看病难”问题会愈加突出。
特别是在供方改革迟滞、行政配置医疗资源继续强化、医疗服务市场仍然封闭的制度环境下，加速推进总额预付制度，不但难以达到控费初衷，其负面作用更可能被放大。
总额预付成主流
长期以来，中国的医院普遍采用“按项目付费”的支付方式，即按照一定的项目价格标准和数量付费，医院（医生）多做检查、多用药，收入也就越高。
20xx年1月5日，在全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺将“按项目付费”与“以药养医”机制并列，指为两大“毒瘤”。他提出，将用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代“按项目付费”。
此前的20xx年末，40个城市成为人社部的首批医保付费改革重点城市，四大直辖市名列其中。在此前后，各地对多种医保支付方式皆有尝试，但总体方向趋同——总额预付渐成主流。
总额预付，也称总额预算，是由医保部门在对医疗机构进行评估后，向医院预付定额的医疗费，如果发生实际费用超支，超支部分就由医院自己承担。
这种支付方式的优点明显：医保经办管理成本低，控费效果明显。缺点也同样突出：总额标准难以合理确定，从而影响医疗服务提供者的积极性，医院可能会推诿医保患者。
医保支付重压之下，总额预付的优点得以放大，并最终在国家层面得到推广。20xx年12月5日，人社、财政、卫生三部委联合《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，提出“用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作”，并明确要求将统筹地区年度总额控制目标细化落实到各定点医疗机构。
据了解，已经实行多年总额预付的上海，其经验可能在全国被推而广之。
医保基金穿底之虞
全面控费的背景是，中国医保制度面临两难。
一方面是医疗费用的快速增长。20xx年，全国卫生总费用达2.43万亿元，增幅约为21.5％，诊疗人次为62.71亿。20xx年，医疗需求进一步释放，当年1月到7月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达37.5亿，同比增加11.9％。
同时，作为医疗服务的主要买方，医保的保障水平不断提高。20xx年8月公布的《全国社会保障资金审计结果》显示，在20xx年，城镇职工医保和城镇居民医保实际报销比例分别达到64.10％和52.28％。新农合和部分地区实行的城乡居民医保则分别达到49.20％和44.87％。20xx年1月7日，陈竺在全国卫生工作会议上表示，20xx年，新农合全国人均筹资水平要达到340元左右，实际报销比例将力争再提高5个百分点。
两相作用之下，医保基金支付压力骤增。20xx年，全国城镇职工医保基金支出增长25.2％，虽然比20xx年59.3％的增速有所回落，但仍处于高位。
另一方面，随着全民医保的实现，扩大覆盖面的增量空间已经不大，医保筹资规模能否继续增加，将取决于城镇居民就业的增加、收入水平的增速以及财政投入力度。
20xx年三季度，参加城职保和城居保的人数接近5.3亿，两基金20xx年全年总收入估计约为6000亿－7000亿元；新农合的覆盖人数超过8亿，20xx年的筹资规模约为2370亿元，其中超过八成为财政补助。
目前，中国“五险一金”的缴费总比例在全世界已属高位，个人税负和社保缴费已超过其工资总额的25％，短期内难以继续提高缴费比例。以北京为例，随着就业人员增长进入稳定期以及扩面工作的结束，医保基金进入平稳增长期。
20xx年到20xx年北京医保基金年均增长在20％－30％之间。而医疗费用在20xx年、20xx年分别增长50％和38％，明显快于基金收入增长速度。从20xx年以后，医疗费用的增速也明显快于社会平均工资增速。
经济发展水平高、医疗资源集中、保障水平高、老龄化严重等因素，使上海的医疗费用急升。相较于其他城市，上海更早感受到了医疗费用增长和管理的压力。20xx年至20xx年期间，上海三级医院、二级医院和社区卫生服务中心的诊疗人数均大幅增长，其中三级医院的门急诊和出院病人数年均增幅均在18％以上。20xx年，上海的诊疗总人次超过了2亿。门诊患者和住院患者中，参保者比例分别约为75％和53％。
这对医保基金产生了巨大的收支平衡压力。20xx年，上海医保中规模最大的城镇职工医保基金支出300.08亿元，比上年增加57.31亿元，当年基金结余减少至29.69亿元，不足其当年支出的10％。医保基金面临“穿底”风险。
为此，上海只能另辟蹊径。
自20xx年起，上海市为外来从业人员设立了综合保险制度，包括工伤保险、住院医疗和老年补贴三项，缴费较低，享受待遇也较低。因为外来从业者年龄结构较轻，一些老龄人口出于户籍限制往往返乡等原因，上海的综合保险基金已累积起可观结余，且短期内没有兑付风险。自20xx年起，上海正式将外来从业人员纳入城镇职工医保体系，实现城镇职工医保和综合保险并轨，两大基金超500亿元的总盘子混用，最终将医保基金结余拉高至296.64亿元，使上海有了喘息之机。
北京亦然。北京市卫生系统人士透露，在20xx年之前，北京的医保基金结余一直保持在“能维持6个－9个月运转”的规模，到了20xx年，基金结余就大幅滑落至“只够维持四个月运转”。与上海不同的是，北京无法通过外来人口进一步扩面。因此，20xx年底，北京市人社部门开始研究调整个人账户后台缴存比例，以缩小个人账户，支援统筹账户，缓解支付压力。
北京、上海的今天，可能就是中国大多数城市的明天。
按照中国社科院经济研究所公共政策研究中心的测算，在现行制度下，在20xx年之前，中国大部分城市医保基金都会陆续“穿底”，出现收不抵支。其中，成都等二线城市的“穿底”时间最晚将出现在20xx年－20xx年。
“开源”难行之下，对于医保部门来说，为守住收支平衡的底线，唯有“节流”一途可循。
控费现实选择
在“控费”的大框架下，面对占有垄断地位的公立医疗机构，同是政府举办的医保经办机构管理能力有限，并无太多现实路径可选，总额预付几乎是唯一的选择。
医保基金对医疗机构的支付方式，大体上可分为两类：一类是根据医疗机构的服务量多少进行给付，分为按项目付费、按服务单元付费、按病种付费等方式；另一类是直接确定给付的总量或人均量，包括总额预付和按人头付费。
每种支付方式都有其适用条件、功用和优缺点。通常医疗机构更倾向于按服务量支付的方式，因为可以多劳多得；而医保经办机构出于降低管理成本和分担风险意图，则倾向于总额预付和按人头付费。双方博弈的结果，通常采用多种方式混用的复合式支付方式。
在发达国家，医保基金支付越来越强调在控费的同时，着力提高卫生系统整体绩效。在传统的支付方式之外，还发展出了按服务绩效付费（Pay-for-performance）等新方式。
但在中国，长期以来的价格管制和公立医院垄断，使得医疗服务市场和价格扭曲。
一方面，公立医院已经很大程度市场化的现实没有得到承认，由于无视医生可通过劳务从市场获得收入的'权利，医疗服务价格始终被压低，医生往往通过过度用药和过度检查来获取收入。
此外，虽经过多轮医改，中国并未形成开放的医疗服务市场，缺乏竞争，价格形成机制始终未能建立。“价格一定是竞争出来的，没有竞争就没有价格。”人社部社会保险研究所研究员董朝晖说。而扭曲不透明的价格体制亦使得对管理能力要求高、管理成本大的按病种付费等方式难以推行。
在多种支付方式中，控费效果最明显的是总额预付和按人头付费两种，但在中国现行的医疗体制下，按人头付费并不可行。目前，许多地方已经取消定点就诊，允许医保患者在任何一家定点医疗机构自由就诊，患者的流动不再受控制，不仅使“基层首诊，分级诊疗，双向转诊”化为泡影，也使得按人头付费不再是可选项。
现实中，病人越来越向三级医院集中，以上海交通大学医学院附属瑞金医院为例，医保病人诊疗人次增长很快，20xx年，门急诊人次增长了约17％，住院人次增长了11％。“大部分医保病人，本来不需要到我们医院来看，很多是常见病，他就是来排个队，挂个号，配点药。”瑞金医院院长朱正纲说。
在这种情况下，唯有总额预付可选。20xx年始，上海全市实现了“总额预付”，覆盖了其区域内的全部三级医院。
同一年，北京医保机构也开始力推“总额预付”，试点医院从前一年的四家，扩大到33家。20xx年9月，北京市人社局局长蒋继元表示：“明年北京推行总额预付制的力度将更大。
硬不起来的“总额”
上海的“总额控制”始自城镇职工医保制度的建立，历时十余年，按照其自身的“历史逻辑”发展成为全面总额预付。这种计划色彩强烈的支付方式亦随之陷入了体制“围城”。
上海的医保总额经由医院代表“三轮协商”分配。医院代表经推举产生，40家三级医院共推举18人，各区县的医保部门在其所辖一二级医疗机构中推举1人，共19人。首轮协商，将总额在三级医院和区县之间分配；次轮协商，将首轮中分得的总额再分配到各三级医院和区县；第三轮协商，各区县将分得的总额再在其内部的医疗机构间分配。
医院代表协商时，并不确定各家医疗机构具体的总额数量，而是提出预算分配方案，最终由医保行政部门“听取意见后”落实到各三级医院。这种分配模式因相对透明，其寻租空间较小，受到人社部的认可。
但是多位医院管理者对《财经》记者分析，将总额分配至医疗机构的做法存在多种缺陷：一是总额分散到各家医院，有可能会造成风险集中，医疗费用的向上波动一旦集中在单独或少数医院，将令其无法承受；二是总额确定，意味着医院的收入已经固定，医院将失去提供更多和更高质量服务的积极性。而且根据历史数据分配，会产生“鞭打快马”的效应，“本来成本控制得好的吃亏了，控制不好的反而占了便宜”；此外，总额分完之后，强化了现有公立医院的利益分配格局，新进入的非公立医疗机构难以从公立医院再切分出“总额”，事实上会被挤出医疗服务市场。
而在实践上，总额预付也面临两难，坚持成为硬性约束，医院可能为了避免费用超标，而推诿医保患者，拒收疑难重症患者，形成医保患者“看病难”的局面，从而引发医患矛盾；但做成软预算，又会冲击总额预付制度本身。
因此总额限制受到控费压力影响，在实际中“时软时硬”。社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏表示，公立医院垄断了医疗服务市场，背后都是政府，实际上“是一家人”，更使得总额预付最终只是一个软约束，因此很难控制医疗费用的增长。
北京市卫生经济学会对该市12家医院20xx年医保费用的预测分析显示，医院医保费用将全部超出医保控制指标，预计平均超支比例达60％以上。
上海医保筹资的增速与北京大致相当，约为每年8％－9％，这决定了总额的增幅。然而各家医疗机构的费用增速差异巨大。例如，瑞金医院20xx年分得的总额预算约为8.2亿元，较20xx年增长约10.8％，但20xx年实际医保申报费用的增幅约为16％，使该院承受巨大的控费压力。
“为增强‘控费’效果，上海医保采用了‘超支分担，结余自留’的结算模式，并将医疗机构的超支分担比例提高至40％。但依然不能真正抑制医疗费用的快速增长。而且，“医疗总费用中增长的大部分不是由医疗保险基金来承担，会增加病人的个人医疗负担。”上海市社会科学院人口与社会发展研究所研究员胡苏云总结。
上海市医疗机构参保病人自付现金从20xx年的277.84亿元上升到20xx年的402.03亿元，增长幅度为44.7％，医保的减负作用受到冲击。
不具备条件的DRGs
相较于“管理成本低”的总额预付，按病种（DRGs，Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）付费为国际上较多采用的医保支付方式。
具体而言，DRGs是一种打包付费制度，主要是根据患者的年龄、性别、住院天数、疾病诊断、并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者分入若干诊断组，再对病例按组别定额付费。
比如，一个20岁患者治疗胸外伤可能花费3000元，同样治疗胸外伤的70岁患者可能就得花费数万元，按照DRGs的分组机制，这两名患者会被分在不同诊断组，按不同定额付费。一般来说，所有病种被划分为500个－600个诊断组。
DRGs于上世纪70年代诞生于美国，1983年10月起，被联邦政府卫生财政管理局（HCFA）用于医保付费，后陆续被法国、澳大利亚、德国等国采用。
DRGs相较于总额预付有其优点：比如，整体上还是按医院服务量付费，对医疗机构有激励作用。同时，DRGs对同一分组的病例实行定额付费，也有控费的功能。
但DRGs的实行对医疗机构信息化等方面要求很高，且研发成本巨大；具体实施时，要求经办机构具有极强的管理能力。更重要的是，DRGs实施需要有制度环境条件，即充分竞争的医疗市场和透明的价格，这一条件目前中国并不具备。
20xx年8月1日，北京在国内率先启动DRGs探索，包括北京大学人民医院、北京大学第三医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等六家医院被列为试点。DRGs范围覆盖108组疾病，仅针对北京本地医保患者。
相关数据显示，截至20xx年5月31日，按DRGs付费病例共计16039例，涉及106个DRGs，医疗支出成本按现行项目定价计算，平均下降18％。
但北京的DRGs试点仅在少数几家医院进行，而且也未强制各试点医院将108个诊断组覆盖的病例全部用DRGs结算。同时，部分自费项目，主要是高价格的医用耗材，被列在定额之外，致使其试点结果不能说明问题。
此外，包括友谊医院、朝阳医院等多家医院，同时开展DRGs付费和总额预付制的试点改革，这两项政策相互干扰，甚至在具体实施时相互抵触。北京DRGs试点一年后，即处于停滞状态。
20xx年9月27日，北京市人社局副巡视员蒋继元表示，DRGs“近期不适宜大面积推广，还不具备条件”。
DRGs技术性强，高度依赖科学分组，以及完整的病例信息管理系统，加之试点范围小、结论不明确，被业内认为是其在改革路径上被放弃的原因。也有卫生部门的人士透露，DRGs完全后台操作、自动生成分组，也对医保部门的权力造成冲击，亦是因素之一；而在总额预付中，医保部门在总额认定、结余分配、超支分担上，有充分的话语权。
开放医疗服务市场
总而言之，总额预付之外，虽还有种种支付手段，但只要医疗体制无法突破，医保在医疗市场上的监督调节作用就难以通过合理方式发挥。
其实，医保经办机构仅仅公开医院申报医保基金的信息，就能加大对医院的监管力度。但这种短期内即可实施的方法也受限于体制，难以实现。
一位人社系统的专家表示，“从统计数据，就能看出问题。医保公布医院的基金使用情况，就可发现明显的违规，并在很大程度上减少套取医保基金的事情发生。台湾就是把医院的十几个指标放在网上给老百姓看的。”胡苏云也认为，公开信息是有效监管的第一步。
但各地的医保基金具体支出信息从未被公开。上海的医保部门虽早已通过信息系统掌握了每个患者在定点医院就诊的医保使用信息，但是守口如瓶，即使研究者也难以看到相关数据。
医疗机构对其内部信息严防死守，对行政主管部门也不愿透露。一位上海三甲医院的医务处副处长就透露，卫生部一直向医院索要数据，“想要摸清医院的家底儿”，但医院不给，“不知道它（卫生部）要干什么用，但（对医院）肯定不是好事”。
在医疗服务市场短时期内难以彻底放开的现实下，北京、上海等地正在试图通过组建“区域医疗联合体”（医疗集团）来实现定点诊疗，进而实现按人头付费和分级诊疗。这类改革可在一个地区公立医院体系内部，形成相互竞争的局面，能在一定程度上改善医疗服务的供给，被认为是中期可采用的解决办法。
“医联体”模式受到医院、医保和研究者各方认可：由于可通过整合各级医疗机构资源，实行内部转诊，从而解决大量非疑难急重的病人聚集在三级医院；通过签约，则可实现定点医疗，实现分级诊疗；通过采用总额分配更为合理的按人头付费等方式。
20xx年9月，由上海瑞金医院带动、整合区域内的六个一二级医疗机构，组成卢湾区医疗联合体，共同为区域内的居民提供医疗服务。
“医联体”一般采用理事会领导下的总监负责制，但瑞金医院院长朱正纲抱怨，“我是总监，但我不可能管区里医院的人（事）权、财权。下面一个二级医院院长不能配合工作，想换掉他，我能换吗？”“它们的预算是区属财政投的，我能管它们的预算吗？”
这意味着，在医疗资源按行政层级配置的体制下，各级医院之间的藩篱难以打破，最终“医联体”还是一个松散的联盟。
从长期来看，医疗服务市场的放开是治本之道。“医改的第一步应该是医疗服务市场开放。”一位专家感慨，“现在开放医疗服务市场还来得及，这是最简单、社会影响最小的改革路径。”
资料
医保主要支付方式一览
按服务项目付费
优点：方便简便、容易操作，由于在此种方式下，医院的收入与其提供的服务量直接挂钩，所以能够调动医疗服务提供者的工作积极性，同时患者的医疗服务要求能够得到满足。
缺点：容易发生医生诱导需求和促使医疗机构提供过度医疗的现象，对于医疗保险费用的控制力度较弱。
按服务单元定额付费
优点：能够鼓励医院或医生通过降低住院和门诊均次成本来获取更多的结余，从而提高医院整体的工作效率。
缺点：医院可能通过分解服务诊次和分解住院来增加收入，还可能出现医院推诿危重症病人，降低医疗服务水平等问题。
按人头付费
优点：对于医疗机构的服务和费用的控制作用较强，可以促使医院开展预防工作，以此来降低参保人员患病的几率，从而减轻医院将来的工作量，降低医疗费用支出。也有利于鼓励医疗机构和医生尽可能以较低的医疗费用为更多的人提供服务。
缺点：可能出现医疗服务提供者为了节约费用而提供较少的医疗服务，降低医疗服务质量，推诿或拒收重症患者等现象。
总额预付
优点：对于医疗保险费用的控制作用很强，并能迫使医院自觉控制医疗费用，费用结算简单，能简化医疗保险管理机构的管理工作，降低管理成本。
缺点：限制医疗服务技术的更新与发展，对医院主动发展医疗业务形成制约。容易降低医院提供服务的积极性和主动性，医疗机构可能会拒收医保病人，减少一些必要的医疗服务项目，降低医疗服务质量和服务水平。
按单病种付费
优点：降低药品和卫生材料消耗，限制贵重药品的使用，降低医疗成本支出，体现医务人员的技术价值。
缺点：病种范围太少，受益患者范围小。可能造成医院间的恶性竞争，降低医疗质量，损害患者利益，可能出现医院之间推诿重症病人、将诊断升级或分解住院次数等不良行为。阻碍新技术的应用。
按病种付费（DRGs）
社区医保低保工作总结4
一、我国医疗保障制度的历史和现状
建国以来我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度，50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极的作用。但是在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。主要体现为（1）由于企业规模不同、效益不同、职工队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负担很不均衡；（2）是这种制度导致的医疗费用不合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终使国家、企业和职工都受到损害。
数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期的医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17%、18%、23%、21%。与工资总额同期增长率13%、19%、25%、35%相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25%的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足10%。
这种相对钝化现象有多方面的原因，医疗事业总体投入不足、尝试性改革抑制过渡消费、国企经营状况的恶化导致的无力负担、医疗消费的改革的敏感性相对较低。种种原因说明了一点事实——我国城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高。这种国民福利水平与经济发展不相适应的状况，长此以往不利于经济的长期稳定发展。现实中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。
二、医疗保障制度改革的内容
国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1996年在全国57个城市扩大试点。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）以来，1999年、20xx年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以《决定》为主体，以10多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。
改革的目标是自1998年起用3-5年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。
首先，全国城市职工医疗保险制度改革的.主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。
其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。
建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。
三、医疗保障制度改革的必要性和深层次影响
医疗保险的性质是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它作为社会经济正常运行的稳定器，无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。
建立城镇职工医疗保险体系是完善我国社会保障体系的重要内容，而建立社会保障体系又是建立我国社会主义市场经济的战略性举措之一，是我国第十个五年计划的基本目标之一。因此，对于医疗保障制度改革这项涉及方方面面关系和亿万职工利益的复杂的社会系统工程，必须尽力做好。
据劳动和社会保障部统计，到1999年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为81％，失业保险为72％，而基本医疗保险不到10％。以基本医疗保险为例，从1998年全国医疗保险改革方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数仅有1396万人，而此时全国的失业人口就达1120万人，其中95％以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到1176万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。
四、改革中存在的难点及主要操作策略
社区医保低保工作总结5
社区卫生服务是满足居民卫生保健需求最经济、最适宜的一种方式。建立起“小病进社区，大病进医院”的医疗模式，或许是解决医改问题的重要突破口。1997年，中共中央在关于卫生体制改革决定中，明确提出要在城市开展社区卫生服务。近10年来，社区医疗在我国有了一定广度和深度的发展，然而在发展中也受到一些阻碍，其中资金筹集问题是制约社区医疗建设的重要因素。国外开展社区医疗服务已经有半个多世纪，形成了相对完善的筹资与补偿机制。本文选择了几个有代表性国家的社区医疗筹资方式进行介绍，以期为我国建立有效合理的社区卫生服务筹资和补偿机制提供借鉴与参考。
1国外的社区卫生筹资模式
1.1社会健康保险制度――德国社区卫生筹资的基本方式
德国是社会健康保险的发源地，社会健康保险与社区卫生筹资之间的关系是相辅相成的。社会健康保险制度是德国卫生筹资的基本方式，从筹资的角度分析，社区卫生筹资是社会健康保险制度的基础。
德国在卫生保健筹资的具体运作上坚持多元性的原则。其筹资渠道主要包括政府税收、法定的医疗保险基金（含法定长期护理保险）、法定的养老保险、法定的工伤保险、私人医疗保险等。健康保险中的各种疾病基金会是社区卫生服务的主要筹资方式，国家税收只支付较少的一部分，因此，德国的社区卫生筹资与健康保险制度是紧密结合的。疾病基金会是一种健康保险基金的管理机构，目前主要有两种类型的疾病基金会：国家保险管理基金会和基金会，分别覆盖总人口的60%和28%［1］。疾病基金会并不拥有医生及医疗机构，但可根据联邦和州政府的法令，以保险的方式筹集资金，与执业医师协会签订合同，间接向社区卫生服务机构提供资金，以保证服务的提供。对于需方，疾病基金会通过向投保者收取保费，并代表投保者向服务提供机构购买投保者所需的社区卫生服务。依靠疾病基金会与供需双方的合同，调节供需双方的行为，如：将社区卫生服务的项目纳入到报销范畴，建立起严格的转诊体系，使病人首先利用社区卫生服务而不是医院服务，这样有利于社区卫生服务的持续发展。
1.2美国的社区卫生筹资模式
美国拥有全球最复杂的卫生筹资模式，按筹资来源可分为三种模式：⑴联邦政府和州政府通过工资税和普通税支持的全美最大的公办医疗保险计划――医疗照顾制度（Medicare）和医疗救助制度（Medicaid），占美国人口的27．2%；⑵由雇主和雇员共同分担保费的私人医疗保险计划占美国人口的57．6%；⑶个人自负医疗保险。大多数健康保险制度对社区卫生服务的补偿都有明确的规定，直接影响着服务的开展及居民对社区卫生服务的利用。
从健康保险制度来看，美国的卫生投入主要以需方投入为主，国家对卫生行业的控制能力较弱。但在社区卫生筹资上，政府的投入却是不容忽视的。Medicare和Medicaid是美国政府支出的主要部分，两项计划的费用占总卫生经费的40%，其中社区卫生服务占有相当大的份额。
在美国覆盖面最宽的是私人健康保险，分为营利性的商业保险和社会团体主办的非营利性健康保险。其中非营利性社会团体健康保险主要有蓝盾和蓝十字健康保险（Blue Cross Blue Shied）和健康维持组织(Health Maintenance Organization，HMO)。蓝盾和蓝十字健康保险起源于1920年，医疗机构为了获得稳定的经济来源，联合创办了这种保险计划。目前已成为保险业实体，覆盖人群在1亿人左右，主要参保者是私营企业的职工。蓝盾和蓝十字健康保险原来主要提供的是住院保险，自20世纪70年代以来，院外服务包括社区卫生服务保险也是险种之一。
HMO也是卫生服务的提供者自发创办的。目前，HMO的经营方式，除仍保持医疗机构自己经营保险业务这一原来特点外，主要采取按人头预付制的方式经营。参保者可以以个人或集体的形式交纳保险金，病人只能定点就医，就医时只需付挂号费之类的小额费用。医疗卫生机构主要对病人的健康负责，病人就诊越少，医疗机构结余越多［1］。因此，在这种保险制度下，医疗卫生机构必须重视预防保健服务，降低参保者的患病率，充分发挥社区卫生服务的作用，节约卫生费用。
1.3澳大利亚社区卫生服务筹资与补偿情况
澳大利亚是较早开展社区卫生服务的国家之一，在社区卫生服务20多年的发展过程中，经历了政策的变化、观念的更新、思想意识的冲击，逐步形成了结构和功能较为完善的社区卫生服务系统。
澳大利亚全国大约有560个社区卫生中心以及200个辅助社区卫生机构，由州及联邦负责建设，每个中心的筹建费用为2 000万～3 000万澳元，每年的经费为600万～985万澳元。社区卫生服务中心资金主要来源于州政府和联邦政府拨款，其次是项目专项拨款，也有少量费用直接从用户收取，费率根据用户的收入水平和支付能力而定，政府制定相应的收费标准［2］。根据澳大利亚全民健康保险制度（也称为医疗照顾制度，即Medicare），基本医疗覆盖全体人群，全体澳大利亚人民均可享受医疗服务保障，由政府直接偿付给公立医院或全科医生。全科医生的报酬与服务量挂钩，由联邦政府开办的全民医疗机构Medicare支付。政府对社区卫生服务中心的拨款并非是固定的，一般根据服务内容、服务对象、服务质量来决定经费的多少。
在澳大利亚，由于政府是购买卫生服务的需方，而卫生服务的供方可以是公立的社区卫生服务中心或其他医疗机构，也可以是私立的医疗机构以及一些非政府组织机构组成的混合体，这就形成了良好的竞争机制。此外，澳大利亚政府还通过政策的引导和税收上的优惠鼓励公民参加私人医疗保险，利用私人保险的保险费来补偿卫生经费的不足。政府税收、各类形式的健康保险以及自费等不同的筹资形式，构成了医疗卫生服务筹资的基本框架。
1.4泰国社区卫生筹资的“健康卡工程”
泰国是一个发展中国家，社区卫生服务处于探索和发展阶段。自20世纪70年代以来，在国家财政的支持下，建立并不断完善了社区卫生服务的筹资模式。其中以健康卡工程为“龙头”的社区卫生筹资引起国际卫生界的关注，被WHO称为“市场经济条件下实现人人享有卫生保健改革的新思路”。
泰国的卫生筹资采取国家预算投入和社区投资相结合的基本方式，其社区卫生筹资的现在特点是从供方投入，引导需方投入，形成共同筹资。供方投入表现为国家对社区卫生服务机构的资金投入，包括部分人员的工资、部分设施的建设和配置；针对需方的投入主要是通过健康卡和低收入健康卡工程实现的。低收入健康卡是一种福利性健康保险制度，享受对象是个人月收入低于2 000铢或家庭月收入低于2 800铢的贫困人口，近几年扩大到65岁以上老年人及12岁以下儿童。它使贫困人口获得最起码的基本医疗服务，救助资金全部来源于国家，因此是一种国家筹资的社区卫生筹资形式。健康卡制度是最能体现社区筹资的一种筹资方式，基本运作形式是以家庭为单位自愿购卡，少于5人的家庭每年支付500铢(40泰铢约合1美元)，卫生部支付500铢，多于5人的家庭则需另外购卡。购卡者主要是在贫困线以上但收入不太高的居民。如果想获得范围更广的医疗保障,可加购私人医疗保险，即补充医疗保险［1,3］。国家对健康卡在一定范围内给予补助和优惠政策，吸引了大量的健康卡使用者，使健康卡成为一种国家、个人共同筹资的社区卫生筹资形式，筹资潜力巨大。此外，泰国社区卫生筹资还有统一标准付费制度的个人筹资方式和来自于募捐与支持的社会筹资方式。
2国外社区卫生筹资对我国的启示与借鉴
我国的社区卫生服务补偿形式以复合式为主，有国家财政拨款、医疗收入和药品收入三个渠道。近年来，各级政府对社区卫生服务逐步重视，不断地加大了投入，但仍不能满足社区卫生服务的需求。目前我国探索的政府主管承办社区卫生服务模式，在卫生服务筹资方面可能会出现以往的“等、靠、要”的问题。依赖“医疗收入、药品收入”的主要筹资途径仍然遵循传统的“以药补医、重医轻防、以医养防”模式，严重制约着我国社区卫生服务的发展。借鉴国外成功模式，建立起适宜稳定的筹资机制是我国发展社区卫生的迫切需求。
2.1社区卫生服务与健康保险制度结合，稳定资金来源
从以上国家的情况不难看出，社区卫生筹资都是与相应的健康保险制度紧密结合的，各种各样的健康保险形式拓宽了筹资的渠道，保证了社区卫生服务的持续稳定发展。社区卫生服务作为融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务，必将成为我国卫生服务网络的基础和重要支撑，在提高人民的健康水平，降低卫生费用上起到决定性的作用。然而，目前仍存在着大医院人满为患，社区医院无人问津的状况。北京医科大学李曼春教授等在对城市居民家庭社区卫生服务意向调查中发现，不愿意参加社区卫生服务的家庭中，55%的人是由于费用不能报销。因此，将社区医疗服务纳入医疗保险范畴不仅开辟了投资渠道，还有利于引导人们到社区就医。20xx年国家11个部委公布的《关于加快发展城市社区服务的'意见》中针对筹资机制已明确提出将社区卫生服务纳入城镇职工基本医疗保险，并在大中城市开展试点工作。但由于我国地方基本医疗保险的配套措施尚未到位，医疗保险支付范围没有明确，可及性还有待于解决。因此，应尽快建立起明确的社区医疗保险体系。另外，为落实社区筹资经费的使用，可借鉴德国经验设立社区医疗服务专项基金。
2.2加大政府对社区卫生建设的重视度，实现政府购买卫生服务
从对以上国家的分析可见，社区卫生机构不论用什么样的经营方式，政府总在筹资方面起着较为重要的作用。我国社区卫生服务的公益性性质更明显地决定了政府在其发展中需要承担财政支持、规范制定、监督管理三大责任。社区卫生服务作为我国公共卫生体系的基础，主要以基础医疗与预防保健为主，政府投资应涵盖以下几个方面：社区卫生服务的启动资金的拨款；社区预防保健工作的按人口拨款；一定额度补贴社区卫生工作者；社区卫生人员的培训费补偿；社区卫生服务发展的研究等。此外，借鉴美国的医疗照顾制度和医疗救助制度，泰国的低收入健康卡制度，在各地区全面贯彻实施医疗救助制度，保证低水平收入人群享受到社区医疗的预防保健服务。在投入方式上，澳大利亚的政府购买卫生服务可给我国作为借鉴，政府购买，是指政府用所控制的财政资源购买服务的提供，而不是用这些资金自己投资生产服务产品，属于政府契约管理的一种。政府购买制度对公共卫生的供方、需方和政府来说，有利于协调三方错综复杂的关系。
2.3建立多渠道筹资机制
社区卫生服务作为公共卫生服务，政府有着不可推卸的责任，然而，根据我国的国情，全盘仿照澳大利亚的政府拨款是不现实的。政府应采取合理措施，鼓励社区卫生的多渠道筹资。德国社区卫生服务提供主体的多元化，美国的多层次健康保险筹资，泰国的健康卡工程都是较为成功的例子。目前我国探索的社区卫生服务体系，主要思路是政府主管部门承办，在具体的服务提供主体上，部分地区的卫生主管领导考虑的是一级机构的转轨，以控制二级、三级机构及其他机构开展社区卫生服务，这将会阻碍社区卫生的多渠道筹资。可借鉴德国的一些做法，结合我国实际情况实现社区卫生服务主体的多元化，如引进社会资金筹办社区医院等。我国虽已确定了政府补贴社区卫生的政策，但国家及地方财政的投入是有限的，具体如何进行补贴是需要研究的问题。作为发展中国家的泰国，运用健康卡模式，以国家投入带动需方筹资是一种适合我国国情的模式。借鉴泰国模式，可将部分“补贴”作为引导金，引导需方的投入以及广泛的社区筹资，形成国家、需方、社会共同筹资的模式。另外，还可借鉴美国模式，加大商业健康保险在社区卫生服务中的重要作用，进一步拓宽筹资渠道。
2.4利用合理筹资方式，引导社区卫生服务健康发展
在全国城市社区卫生工作会议上，吴仪副总理特别强调，社区卫生服务要以维护健康为中心，提供从生命孕育到出生成长直至终老的连续性健康服务。社区卫生服务应围绕着“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育指导”全面展开。而由于我国社区医疗资金短缺，导致了多数社区医疗机构仍以医疗服务为主，忽视了社区居民健康的全面维护。在我国，要引导社区卫生服务朝着健康保健的方向发展，首先应保证社区医疗的公益性性质，即通过国家财政拨款为社区居民建立健康档案、在预防保健上按人口给予补助。其次，运用合理的筹资方式，督促并引导社区卫生机构自觉重视居民的预防保健。如美国HMO采用按人口预付制的筹资形式，年底与社区服务机构分享结余收益，医疗机构必须注重参保者的健康维护，才能得到更多的费用结余。澳大利亚政府作为需方的购买卫生服务行为，有利于社区医疗机构的合理竞争，促进其健康发展。在我国，根据深圳、上海等开始实施的社区医疗保险模式，社区卫生服务的报销主要在个人账户［4］，由于人们的自觉保健意识还较薄弱，加上社区医疗机构的非营利性还无法保证，社区医院仍会以医疗服务为主。可借鉴美国HMO的模式，按人口预付保险金，由社区医疗机构和医疗保险机构共同管理，利用预付资金为居民定期进行体检、健康教育等。通过预防保健和疾病早期干预来降低居民的患病率，同时也可降低医疗成本，社区医疗机构可从费用结余中获利，提高其积极性。
【社区医保低保工作总结】相关文章：
医院医保工作总结05-30
医保个人工作总结06-08
医院医保科工作总结05-17
医保科医德医风工作总结12-15
医保年终工作总结范文01-20
社区季度工作总结12-30
社区选举工作总结12-26
社区社工工作总结 03-14
社区人口工作总结05-31