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劳动仲裁申请书

时间：2023-09-05 13:26:49 申请书我要投稿

劳动仲裁申请书[经典12篇]

　　我们眼下的社会，我们都会用到申请书，申请书不同于其他书信，是一种专用书信。大家知道申请书的格式吗？下面是小编帮大家整理的劳动仲裁申请书，希望对大家有所帮助。

劳动仲裁申请书[经典12篇]

　　劳动仲裁申请书篇1

　　申请人:xx，男，汉族，身份证号:，住市区(县)路号，联系电话:。(如果委托了律师，不要写申请人自己的电话)

　　被申请人:xx，住所地:市区(县)路号，联系电话:。

　　法定代表人:xx(，职务:xx)。

　　仲裁请求:

　　一、请求确认申请人与被申请人自xx年xx月xx日起建立劳动关系，至xx年xx月xx日止;

　　二、请求裁令被申请人支付申请人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的正常工作时间工资/工作日延长工作时间工资/休息日加班费/法定节假日加班费元，及拖欠工资25%的经济补偿金元;

　　三、请求裁令被申请人支付申请人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的高温津贴元;

　　四、请求裁令被申请人支付申请人自xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日，因未签订劳动合同所应支付的二倍工资差额，共计元;

　　五、请求裁令被申请人支付申请人xx年xx月xx日至xx年xx月xx日的xx元;

　　六、请求裁令被申请人返还申请人(工作服)押金元/毕业证/学位证;

　　七、请求裁令被申请人支付申请人因被申请人未购买社保、未及时足额发放劳动报酬而解除劳动关系的经济补偿金元;

　　八、请求裁令被申请人出具解除/终止劳动合同的证明，并在十五日内为申请人办理档案和社会保险关系转移手续。

　　上述第项至第项申请请求金额共计元。

　　事实与理由:

　　(事实与理由部分，应当紧扣仲裁请求简要说明劳动合同(或事实劳动关系)的建立、履行、变更、解除等情况)

　　“申请人于xx年xx月xx日与被申请人签订劳动合同”或“申请人于xx年xx月xx日起在被申请人处工作，任一职，但至今被申请人未与申请人签订劳动合同”……(劳动合同或事实劳动关系的建立)

　　申请人在被申请人处工作期间，被申请人要求法定节假日照常上班，但被申请人未依据法律规定额外支付3倍工资…….在申请人工作过程中，被申请人未依据国家法律规定支付高温津贴……(劳动合同的履行)

　　xx年xx月xx日，公司人事部未与申请人协商，擅自将申请人岗位从广州调至北京……(劳动合同的变更)

　　“xx年xx月xx日，公司人事部在申请人工作未有任何过错的情况下，违法解除与申请人的'劳动合同……”或“xx年xx月xx日，申请人因被申请人未依法为申请人购买社会保险依法提前n天向被申请人提出辞职”或“xx年xx月xx日，申请人因被申请人未依法为申请人购买社会保险、未依法及时足额发放劳动报酬、加班工资等原因委托律师向被申请人发函解除了劳动关系”。(劳动合同的解除)

　　综上所述，被申请人的行为已经严重侵害申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》等法律法规之规定，特向贵委申请劳动仲裁，请求贵委依法裁决!

此致

xx争议仲裁委员会

　　申请人:

　　xx年xx月xx日

　　劳动仲裁申请书篇2

　　申请人：xxx，男，住xx号

　　身份证号码xxxxxxxxxx，联系电话。

　　被申请人：xxxxxx有限公司

　　车身厂住所地：

　　法定代表人：xxxx

　　负责人：xxxx电话：822xxxxx

　　被申请人：xx有限公司，住所地

　　法定代表人：xxx电话：xxxxxxxxxx

　　申请仲裁事项：

　　1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5xx0元。

　　2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人XX年年——20xx年社会保险金。

　　3、请求两被申请人支付加班费元。

　　事实及理由：

　　申请人于XX年年2月被十堰xxxx劳务公司派遣到xxxxxx车身厂工作，20xx年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的.行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。

此致

　　xxx劳动仲裁委员会

　　申请人：XXX

　　劳动仲裁申请书篇3

　　申请人：朱。

　　被申请人：X有限公司

　　请求事项：

　　1、裁定请求被申请人支付未签订劳动合同的双倍工资差额63000元(x年1月7日至x0年7月18日)。

　　2、裁定被申请人支付违法解除劳动关系的经济赔偿金x00元(x年12月7日至x0年7月18日)并支付拖欠经济赔偿金的额外经济补偿金10000元。(按赔偿金的50%计算)。两项共计30000元。

　　3、裁定被申请人支付拖欠工资9000元(x0年5至x0年7月)及拖欠工资的经济补偿金2250元(拖欠工资的.25%)。两项共计11250元。

　　4、裁定被申请人支付x年12月7日至x0年8月18单位未缴纳养老保险赔偿金(10000X20%)X7.3=14600元，失业保险(10000X1.5%)X7.3=1095元。两项共计15695元。

　　被申请人应支付以上金额共计119945元

　　事实与理由：

　　第一、被申请人未予申请人签订劳动合同应支付双倍月工资。

　　申请人于x年12月7日开始在被申请人处上班，职位为公司副总。双方约定工资是10000元，工作期间一直未签订劳动合同，到x0年7月18日被申请人违法解除劳动关系。

　　依据《劳动合同法》第82条规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资63000元(x年1月7日至x0年7月18日)

　　第二、被申请人违法解除劳动合同应当支付赔偿金。

　　被申请人无故解除劳动关系，依据《劳动合同法》第八十七条用人单位违反本法规定解除或者终止劳动合同的，应当依照本法第四十七条规定的经济补偿标准的二倍向劳动者支付赔偿金x00元(x年12月7日至x0年7月18日应按2个月工资计算：10000X2=x00元)拖欠经济赔偿金的，应支付拖欠经济赔偿金的额外经济补偿金10000元。(x00X50%=10000元)，两项共计30000元。

　　第三、被申请人应向申请人支付x0年5月至7月期间拖欠的工资9000元及拖欠工资报酬的25%经济补偿金2250元。

　　被申请人拖欠工资11250元(x0年5月拖欠3000元、x0年6月拖欠3000元、x0年7月拖欠3000元)。

　　依据《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》第三条的规定，用人单位克扣或者无故拖欠劳动者工资的，以及拒不支付劳动者延长工作时间工资报酬的，除在规定的时间内全额支付劳动者工资报酬外，还需加发相当于工资报酬百分之二十五的经济补偿金。

　　第四、被申请人应支付x年12月7日至x0年7月18日期间未缴纳养老和失业保险赔偿金15695元。

　　申请人于x年12月7日开始在被申请人处工作，被申请人一直未为申请人缴纳养老保险及失业保险。被申请人应该赔偿养老保险(10000X20%)X7.3=14600元和失业保险(10000X1.5%)X7.3=1095元。两项共计15695元。

　　根据以上事实与法律，特此申请，望裁如所请。

此致

　　北京市xx区劳动争议仲裁委员会

　　年月日

　　劳动仲裁申请书篇4

　　申请人：XXX，性别，民族，出生年月，住址，联系电话.被申请人：单位名称，住所地。负责人：姓名职务：联系电话：

　　请求事项

　　依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资元、鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。

　　事实与理由

　　XXXX年X月，申请人到被申请人处上班，担任XX一职。XXXX年XX月XX日XX时左右，申请人上班时因工作原因，受伤。送XX医院，被诊断为：双额颞脑挫裂伤，双额颞顶硬膜下血肿，双额颞颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，左侧额颞头皮裂伤。

　　XXXX年XX月XX日，XX市人力资源和社会保障局作出工伤认定。XXXX年XX月XX日，XX市劳动能力鉴定委员会对申请人的工伤作出X级伤残的'鉴定。申请人因工伤应获得的赔偿为元，其中停工留薪期工资元，鉴定费元、一次性伤残补助金元、一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金元。

　　申请人依据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》等有关规定，提起劳动仲裁，请求贵委依法裁决。

此致

　　XXXX劳动争议仲裁委员会

　　申请人：XXX

　　二〇xx年六月日

　　劳动仲裁申请书篇5

　　申请人：饶XX，男，19XX年XX月出生，湖北省XX市人，原XXXX有限责任公司员工，住XX市XX区XX号。

　　被申请人：XXXX有限责任公司，住XX市XX区XX。

　　法定代表人：王XX，董事长。联系电话：XX

　　仲裁请求：

　　1、裁令被申请人因未签订书面劳动合同而应支付申请人加倍工资16100元；

　　2、裁令被申请人支付拖欠申请人20xx年6月的工资1610元；

　　3、裁令被申请人出具解除劳动关系的证明；

　　4、裁令被申请人支付申请人经济补偿金8855元；

　　5、裁令被申请人因违法解除劳动合同而应支付申请人赔偿金17710元；

　　6、裁令被申请人按社会保险经办机构规定的缴费比例补办补缴申请人20xx年2月至20xx年6月养老保险，若补办补缴不能，则被申请人一次性支付申请人社会基本养老保险补偿费22346。7元；补办补缴医疗保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人医疗保险损失1442.6元；补办补缴失业保险，若补办补缴不能，一次性赔偿申请人失业生活补助费损失2887.5元。

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年2月6日进入被申请人处工作。在工作期间，被申请人未与申请人签订书面的`劳动合同，未依法为其办理各项社会保险，拖欠申请人20xx年6月份的工资。申请人多次要求被申请人为其办理各项社会保险，被申请人一直拒绝。20xx年6月期间被申请人要求申请人自己每月支付300元的社保费用为条件才为其办社保，申请人拒绝了被申请人的违法要求。同月29日被申请人以申请人拒绝其违法要求为由违法解除与申请人的劳动合同。

　　现申请人为维护自身合法权益，特向贵委依法提起仲裁。恳请贵委依法裁决。

XXX

20xx年XX月XX日

　　劳动仲裁申请书篇6

　　申请人：姓名，性别，出生年月，住所地：身份证号：联系方式：。

　　被申请人：企业登记名称，住所地：

　　法定代表人：联系方式：

　　仲裁请求：

　　1、请求依法确认申请人与被申请人之间自年月日至年月日之间存在劳动关系。

　　2、请求依法裁决被申请人支付拖欠的工资元。

　　3、请求依法裁决被申请人支付解除劳动合同经济补偿金元。

　　4、请求依法裁决被申请人支付未签劳动合同双倍工资的'另一部分元。

　　事实和理由

　　申请人自年月日通过应聘或朋友介绍的方式入职被申请人处，从事工作，月工资元。工作期间被申请人是否与申请人签订劳动合同，注明离职原因。

此致

　　**市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　劳动仲裁申请书篇7

　　一、概述

　　劳动仲裁申请书是劳动争议一方或双方当事人向劳动仲裁机关，就劳动争议事项提出仲裁请求的法律文书，也是劳动仲裁机关立案的依据和凭证。

　　劳动争议当事人认为自己的权利受到侵害，需要向仲裁机关提出申诉，要求劳动仲裁机关予以维护时，就应提供劳动仲裁申请书。

　　二、分类

　　1、表格式

　　2、文章式

　　三、格式

　　1、要写明申请方、被申请方的基本情况，如：姓名(企业一方除写企业名称外，还要写法定代表人)、性别、出生年月、民族、工作单位、单位地址、家庭地址、电话等。

　　2、写明申请事项。也就是你想主张的事项。比如，支付拖欠工资、支付经济补偿金、未签订劳动合同的双倍工资等。

　　3、写明事实和理由，应叙述双方发生劳动争议的时间、地点、原因、事件、方式、手段和后果等，特别是要把引发双方发生劳动争议的关键性事实客观地交代清楚。应叙述的全面而又简洁。

　　4、然后写结束语和呈文对象。“特向贵委提出申请，请求依法裁决”、“此致XXX县(市)劳动争议仲裁委员会”等。

　　5、最后落款，即申请人姓名和日期。

　　四、注意事项

　　1、为防止遗漏应主张的`合法权益或表述不清楚影响胜诉，建议请专业人士代笔。

　　2、如果劳动关系是劳务派遣性质，当劳动者申请仲裁时，请注意被申请人应是两个主体，一是派遣单位，派遣单位是劳动合同的用人单位，二是实际提供劳动的法人。如果实际提供劳务的主体是个人，则只列派遣单位为被申请人。

　　3、劳动仲裁的时效为一年，请注意在时效内申请。

　　劳动仲裁申请书篇8

　　申请人：杨xx，男，汉族，19xx年2月2日出生，身份证号：xx，

　　被申请人：xx建材有限公司，地址：xx。

　　法定代表人：徐xx。

　　申请事项：

　　1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

　　2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元（司法鉴定书确认）

　　3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

　　3、请求裁决被诉人补交申诉人于xx8年2月26日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。

　　4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2xx0元的赔偿。

　　5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充）。

　　6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元

　　事实与理由：

　　20xx年2月xx应聘到xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为xx0元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的`签订，也没有为其购买职工基本社保。20xx年3月凯被xx建设劳务有限公司劳务派遣到xx建设工程有限公司的项目工地上工作，20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送xx第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20xx年6月8日被xx市劳动能力鉴定委员会（成劳鉴字[20xx]2457号）评定为工伤伤残9级。20xx年5月3日经xx司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

　　1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《xx省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月）。

　　2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得2xx0元的赔偿（即11月的工资赔偿）。

　　3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

　　为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

敬礼！

　　申请人：x

　　20xx年xx月xx日

　　劳动仲裁申请书篇9

　　申请人：王某，男，汉族，1976年××月15日生，住湖北省咸宁市沿河大道××号

　　被申请人：武汉××有限公司

　　住址：武汉市东湖开发区××

　　负责人：联系电话：

　　请求事项：

　　1.请求确认被申请人与申请人之间的劳动合同关系已解除;

　　2.裁决被申请人向申请人支付解除合同经济补偿金4291元;

　　3.裁决被申请人向申请人支付所欠工资和各项补贴9600元;

　　4.裁判被申请人支付赔偿金6480元;

　　5.裁决被申请人向申请人支付申请人加班费160元;(20××年4月份加班费)

　　6.裁判被申请人根据合同约定向申请人按比例发放年绩效工资6066.67元;

　　7.裁判被申请人根据合同向申请人按比例发放第13个月工资22××元;

　　8.裁判被申请人为申请人补缴20××年12月25日至20××年9月份社会保险费;

　　9.裁判被申请人承担申请人的律师代理费1000元。

　　事实与理由：

　　20××年12月25日申请人到被申请人处正式工作，并于同日与被申请人签订了固定期限的《劳动合同》一份，双方在合同中明确约定：“合同期限为20××年12月25日起至20××年12月24日止，其中约定试用期为3个月;工作内容为工程师;被申请人支付申请人工资报酬为年薪44500元，支付方式：年薪中80%约定为年基本工资，共计36400元，按13个月发放，第13个工资参照当年业绩评定进行发放，约定月度基本工资为2800元，试用期工资为每月2240元，年薪中的`20%约定为年绩效工资，共计9100元，在财年度发放;《劳动合同》还对其它事项进行了具体约定。合同签订后，由于申请人工作表现出色，被申请人于20××年1月5日提前转为正式工并提升为用服部经理。

　　申请人在被申请人处努力工作，但被申请人自申请人用工之日至今一直未予办理社会保险。且自20××年5月份起也未向申请人足额发放工作及支付福利待遇(每月200元交通及误餐补助，300元的电脑补助);更为气愤的是被申请人与申请人协商一致，于20××年6月25日未擅自变更了申请人的工作岗位。

　　综上所述，申请人认为被申请人的行为严重违反《劳动法》、《劳动合同法》及相关法律法规，为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求!

此致

　　武汉市东湖新技术开发区劳动仲裁委员会

申请人：

　　二〇××年九月十八日

　　劳动仲裁申请书篇10

　　申请人：xx，男，汉族，1xx年xx月xx日出生，，现住xx市xx区xx路xx号。

　　联系电话：xx。

　　被申请人：xx有限公司，住所地：xx市xx区xx路xx号。

　　电话：xx。

　　法定代表人：xx职务：xx

　　请求事项：

　　一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5xxx元（月平均工资26xx元*2）。

　　二、裁决被诉人向申请人支付xx年6月至xx年6月加班费共54455.15元，其中：

　　1、延时工作时间加班费1x6xx.34元及25%的经济补偿金466x.5x元；

　　2、休息日加班费24xx

　　3、xx元及25%的经济补偿金6223.44元；。

　　以上二项合计：xx元。

　　事实与理由：

　　申请人于1xx5年1x月进入被诉人单位工作，任司机一职至今。

　　xx年12月2x日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资为xxx元，每日工作x小时、每周工作5天。

　　但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我随时出车，平均每月星期六、日3天以上（公司出车均有打卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的xx年6月至xx年6月间的考勤记录）。

　　另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时3x分出车接送公司员工上班，直到1x时1x分接公司员工下班，送完员工需要到2x时，除去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。

　　我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。

　　从被申请人发给我的.工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资x4x元（xx年x月1日双方协商将我的合同工资变更为x4x元）为基数计算，xx年6月至xx年6月间，

　　被申请人拖欠我延时工作时间加班费1x6xx.34元（x4x元/21.x5*1.5倍*3个小时*4周*12个月*2年）未付、拖欠我休息日工作时间加班费24xx3。xx元（x4x元/21.x5*2倍*x个小时*3天*12个月*2年）未付。

　　为此，我多次找被申请人领导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。

　　被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第3x条第2项和46条第1项的规定，我于xx年xx月xx日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，

　　由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

此致

　　xx市劳动争议仲裁委员会

申请人：xx（签名）

xx年xx月xx日

　　劳动仲裁申请书篇11

　　申请人：刘x，男，汉族，xx年xx月xx日出生，住xxx。

　　被申请人：xxxx有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的赔偿金22000元;

　　2、请求裁决被申请人支付xx年2月至xx年3月未签劳动合同的双倍工资差额41800元;

　　3、请求裁决被申请人补缴xx年2月至xx年3月的`养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险费用。

　　事实与理由：

　　申请人自xx年2月到被申请人处工作，被聘任为司机，每月工资为1100元。xx年3月被申请人通知申请人必须和派遣公司签订劳动合同，否则便将其辞退。申请人表示不同意，无奈于xx年3月31日离开了单位。

　　申请人在被申请人处工作期间，被申请人一直未与申请人签订过劳动合同，且未给申请人办理社会保险。被申请人的行为已严重违反了劳动合同法及相关法律规定，被申请人应向申请人支付没签劳动合同期间的双倍工资和缴纳社会保险费用，并支付违法解除劳动合同的赔偿金。

　　现申请人为维护自己的合法权益，特向贵委提出劳动仲裁，请依法裁决。

此致

　　xxxx劳动仲裁委员会

　　申请人

　　xx年xx月xx日

　　劳动仲裁申请书篇12

　　申请人：______，

　　性别：______，

　　出生年月：__年 _ 月_日，

　　民族：__，

　　身份证号：________，

　　户籍所在地：______，

　　现住址：贵港市__路__号，

　　邮政编码：____，

　　联系电话：________（个人有效联系电话）

　　被申请人： ___有限责任公司/____局（写明单位全称）

　　法定代表人（主要负责人）：______

　　职务：总经理/局长/__

　　住所：贵港市__路__号（写明单位详细地址）

　　联系电话：_________（单位电话）

　　仲裁请求：

　　请求裁决被申请人：

　　1、支付__年_月至__年_月（明确年限）的未签订劳动合同的.二倍工资差额___元（明确数额）；

　　2、支付解除劳动关系经济补偿金___元（明确数额）；

　　3、支付丧葬补助金___元，供养亲属抚恤金___元，一次性工亡补助___元（写明工亡各项待遇名称、数额）；

　　4、支付一次性工伤医疗补助金___元，住院伙食补助___元，停工留薪期工资___元（写明工伤各项待遇名称、数额）；

　　5、支付超时加班费___元，节假日加班费___元（写明加班时间）；

　　事实和理由：（写明事实经过）如①解除终止劳动关系争议写明入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等；②工伤待遇争议写明工伤事故发生时间、工伤的认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、工伤保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等；③劳动报酬争议写明工资标准、工资构成、工资支付方式、工作时间等。

　　（写明请求的法律依据）申请人认为：因___________，依据《劳动合同法》、《社会保险法》、《____》等有关规定，______。故被申请人应当__________。因被申请人______，导致申请人______，根据《______》第__条的规定，被申请人应_______。（按照仲裁请求分别写明各项请求的法律依据）

　　此致

　　贵港市劳动人事争议仲裁委员会

　　附件：

　　1、《仲裁申请书》副本一式三份；

　　2、证据清单及有关证据材料一式三份。

　　申请人：______

　　____年_月 _日

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