工伤鉴定的个人申请

工伤鉴定的个人申请范文

　　申请人：_______________，性别_____，________年________月________日出生，民族_____，籍贯，住________市________街，身份证号码：_______________，是__________公司职工。联系电话_________________。

　　被申请人：___________公司，地址：___________。

　　法定代表人：_______________，任__________职务

　　联系电话：_______________

　　请求事项：____________

　　请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：____________

　　申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在________年________月________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

　　根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　__________县(市)劳动和社会保障局

　　申请人(签字)：___________

　　________年________月________日

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