当前位置：书文网>书信>申请书>工伤申请书

工伤申请书

时间：2023-09-04 10:31:16 申请书我要投稿

工伤申请书模板

　　现今社会公众的追求意识不断提升，我们都会用到申请书，申请书是我们平时提出请求的一种书信。那么一般申请书是怎么写的呢？下面是小编为大家收集的工伤申请书模板，仅供参考，欢迎大家阅读。

工伤申请书模板

工伤申请书模板1

　　申请人：_________，性别___，______年______月___日出生，民族___，住_________市_________街，身份证号码：_________，是______公司职工。联系电话_______________。

　　被申请人：______公司，_____________________。法定代表人：_________职务：

　　请求事项：请求依法认定申请人在_________(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是_________公司职工，于____________年______月签订劳动合同(建立劳动关系)，在______岗位工作。在______年______月______日上班时间，在地点发生______工作事故，致使申请人______部位受到严重伤害。申请人受伤后，在______市______医院治疗，诊断为______，现已住院治疗______个月，花费医药费______元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

______县(市)劳动和社会保障局

　　附：相关证据材料

　　申请人(签字)：______

　　____________年______月______日

工伤申请书模板2

　　1、申报

　　(1)单位申请

　　职工发生伤亡事故后，用人单位应当立即向当地劳动保障行政部门和工伤保险经办机构报告，并填报《事故伤害报告表》。同时，应在伤亡事故发生或职业病确认诊之日起30日内填表写并提交《工伤认定申请表》和首诊病历本、旁证材料、身份证等有关材料。

　　未参加工伤保险的用人单位应提交用人单位的营业执照复印件或工商行政管理部门出具的查询证明。

　　(2)职工或直系亲属申请

　　用人单位未在规定期限申请认定的，职工或直系亲属可在伤亡事故或职业病确诊之日起一年内直接向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。

　　2、受理

　　如职工或其直系亲属的申请超过一年的期限，或不符合管辖权规定，劳动保障行政部门将不予受理，出具《不予受理决定书》。如申请材料不全的，劳动保障行政部门当场或在7个工作日内以书面形式一次性告知申请人。

　　3、调查

　　对职工或直系亲属提出工伤认定申请的，劳动保障行政部门对用人单位发出《工伤认定协查通知书》，要求单位提供相关材料，单位应在规定期限内如实提供情况和有关证据，在规定的时间内未能提出相反证据的.，视为对职工或其直系亲属提供的证据材料无异议。

　　如有需要，劳动保障行政部门对提供的证据进行调查核实。有关单位和个人应据实提供情况和有关证据或证据线索，参保单位有意隐瞒伤亡事故真相，提供虚假证据或数据等材料以及拒绝配合事故调查的，工伤保险经办机构可以拒绝支付工伤保险待遇的各项费用，转由用人单位负担。

　　4、认定

　　劳动保障行政部门应在正式受理之日起60日内做出认定结论，开出《工伤认定结论书》。工伤认定结论作出之日起20个工作日内送达用人单位和职工或其直亲属，并抄送工伤保险经办机构。

　　由此可见，申请工伤鉴定的时效是一年，具体到申请工伤鉴定时间超过一年怎么办，则要看具体情况。如果属于非职工个人原因导致逾期的，职工可以继续向当地人社部门提出工伤鉴定，即使超期也没有关系，只要能够出具证明。如果人社部门不受理的话，职工还可以通过民事诉讼解决。

申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

工伤申请书模板3

　　申请人：___有限公司，住所：___。联系人：___，联系电话：区号—_______。

　　被申请人（受伤害职工）：___，女，19__年__月__日出生，汉族，住址___，身份证号码：___，是__有限公司__车间__岗位操作工，联系电话___。

　　请求事项

　　请求依法认定被申请人___在__月__日右手拇指压伤为工伤。

　　事实与理由

　　被申请人___是___有限公司职工，于__月__日进入公司，在__车间操作工岗位工作。在__月__日上晚班22时左右，因DPB—250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人___右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费___元。

　　根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向__省人力资源和社会保障厅对被申请人___右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

　　申请人：___

　　__月__日

工伤申请书模板4

　　申请人：代，女，日出生，汉族，住址：联系电话：

　　被申请人：住址：

　　法定代表人：

　　请求事项：

　　请求寿光市劳动和社会保障局依法认定申请人__年__月__日所受伤属工伤性质。

　　事实和理由：

　　__年7月8日9时左右，代某某在__公司__厂工作过程中不慎被同事__的剪刀伤及右前臂腕部，感到疼痛剧烈，流血不止，不能活动，伤势非常严重。当时代某某的工作岗位属于剔骨班分级切割禽肉工作，岗位属于剔骨班分级工种。事故发生后，代__被迅速送往医院治疗。

　　住院期间共花费医疗费__多元，单位已予全部报销。

　　根据《工伤保险条例》的'规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤。

　　此致

　　__劳动和社会保障局

　　申请人：

工伤申请书模板5

　　申请人：_________，性别，______年______月___日出生，民族，籍贯，住_________市_________街，是______公司职工。被申请单位：______公司，_____________________法定代表人：_________任______职务联系电话：__________________请求事项请求劳动部门依法认定申请人在_________时间受伤为工伤。事实及理由：申请人是_________公司职工，____________年______月被招入公司，担任______工作，在______年月日上班时间，因为公司发生______工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在______市______医院住院治疗，现已治疗___个月，花费医药费______元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

______市劳动保险部门

　　申请人（签字）

　　________年________月________日

工伤申请书模板6

　　申请人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

　　工作岗位：岩工联系电话：13848807370

　　家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号

　　事故发生经过：

　　20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

　　此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

　　此致

　　申请人：张万柱

　　20xx年2月7日

工伤申请书模板7

　　申请人：

　　身份证号：

　　住址：

　　被申请人：__X建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　风险提示：劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

　　劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

　　仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

　　超过申请时效期间提出仲裁申请的`，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

　　请求事项：

　　1、请求被申请人为申请人补办至劳动终止日的社会保险。

　　2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计元。

　　事实与理由：

　　申请人于20__年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，20__年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的***号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆***号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

　　致申请人受伤，后申请人被送到解放军**医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被**医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。

　　导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了X人社工认字[20__]第X号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，**市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【20__】__X号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。

　　由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。

　　综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。

此致

敬礼

　申请人：xxx

　　xxxx年 xx月xx日

　X市劳动人事争议仲裁委员会

工伤申请书模板8

　　申请人：xx，女，20xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx县xx镇xx村xx组人，住xx市xx区xx街，身份证号码：xx，联系电话：xx。

　　被申请人：广州市番禺区xx饮食店，广州市番禺区xx 法定代表人：xx，联系电话：xx。

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在20xx年xx月xx日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是广州市番禺区xx饮食店职工，于20xx年xx月xx日被招入该饮食店，担任xx。xx年xx月xx日下午约xx点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人xx受伤。申请人受伤后，立即在xx医院治疗，诊断为xx，后转入xx医院治疗，仍诊断为xx。

　　根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人认为不是工伤，特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定申请人此次受伤为工伤。

工伤申请书模板9

　　申请人：________，女，____年________月________日出生，________族，________省________县________镇________村________组人，住________市________区_______街，身份证号码：________，联系电话：____________。

　　被申请人：广州市番禺区______饮食店，广州市番禺区________

　　法定代表人：____，联系电话：__________。

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在________年________月________日受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是广州市番禺区________饮食店职工，于________年________月________日被招入该饮食店，担任____。______年______月__日下午约__点钟，申请人在该店内摔倒，致使申请人__受伤。申请人受伤后，立即在______医院治疗，诊断为____，后转入______医院治疗，仍诊断为__________。

工伤申请书模板10

　　工伤申请书篇根据社保局《关于调整工伤保险费率政策的通知》，重新确定各参保单位的工伤保险行业风险分类，按照《国民经济行业的`分类》（GB/T4754—）行业划分，社保局将我单位划分为第四类，工伤保险费率为0。9%。原工伤保险费率为0。5%，现工伤保险费率增加0。4%，从1月开始按0。9%缴纳工伤保险。

　　特此申请，请领导批准！

此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　xx月xx日

工伤申请书模板11

　　申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。

　　被告：**公司，地址：*******

　　法定代表人：***任**职务

　　联系电话：******

　　请求事项

　　请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　**县（市）劳动保险部门

　　申请人（签字）：***

工伤申请书模板12

　　被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946×××,唐向忠掘进一区队长电话5946×××,.

　　请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。

　　我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。

　　直至现在钢板还没有取出。现在在由于我的医疗本是乔玉存，档案是沈怀凤，北宿煤矿医院为了规范病假制度，我连病假也开不出来了。为此我又找到掘进一区队，唐向忠说：“你身份证姓名与档案姓名不一致

　　没有办法报工伤，这是兖矿集团规定的，我已经对你是最好的`照顾了，你想报工伤要先把队里给你开的工资扣回来”现在我该怎么办？

　　无奈我只好求助于您，请求矿领导按工伤保险条例执行为盼。

　　此致

　　敬礼

　　申请人：北宿煤矿掘进一区乔××

工伤申请书模板13

　　申请人：xx，性别x，20xx年xx月X日出生，民族X，住xx市xx街，身份证号码：xx，是xx公司职工。联系电话xx。

　　被申请人：xx公司，xxx。

　　法定代表人：xx任xx职务

　　联系电话：xx

　　请求事项

　　请求依法认定申请人在xx(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是xx公司职工，于20xx年xx月被招入公司，在xx岗位工作。在20xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。根据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

　　xx县(市)劳动和社会保障局

　　申请人(签字)：xxx

　　20xx年xx月xx日

工伤申请书模板14

　　申请人：xx

　　被申请人：xxx

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx 请求事项：

　　依法认定申请人xx的受伤为工伤。

　　事实及理由：

　　xxx县土地征用整理储备中心于二月二十八日将xx村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司，在整理过程中，xx建筑有限公司于五月十日聘用申请人xx到其工地上做工。五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来，造成申请人xx受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：1腹部外伤，腹腔内出血；2外伤性脾破裂；3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

　　xxx县劳动和社会保障局

　　申请人：xx

20xx年xx月xx日