工伤索赔申请书

工伤索赔申请书范文

　　在当今社会生活中，申请书出现的次数越来越多，我们在写申请书的时候要注意语言简洁、准确。那么申请书应该怎么写才合适呢？下面是小编收集整理的工伤索赔申请书范文，希望能够帮助到大家。

工伤索赔申请书范文1

　　申请人：______________，男/女__________，__________族，生于_____________年_____月__________日，住_____________。

　　请求事项：_________________依法认定申请人_________________的受伤为工伤。

　　事实及理由：______________于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________给_____________从事_________________工作。_______________于__________年_____月__________日在________________工作过程中，因_________________导致___________________，造成申请人________________受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

　　由于申请人在工作时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

________________劳动和社会保障局

　　申请人：______________

　　__________年__________月__________日

工伤索赔申请书范文2

　　申请人：某某

　　性别：×

　　年龄：××岁

　　身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　住址：某某某市某某某社区某组某某

　　号电话：xxxxxxxxxxxxx

　　被申请人：某某公司

　　事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

　　1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的.本人工资。

　　2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

　　3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

　　申请人:xxx

　　xxxx年xx月xx日

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